張麗莉 傅華秀 張文潔 郝芳

癌性發(fā)熱是中晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一,通常是指癌癥患者出現(xiàn)的直接與惡性腫瘤有關(guān)的非感染性發(fā)熱。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點 癌性發(fā)熱發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與下列因素有關(guān)[1,2]:(1)惡性腫瘤細(xì)胞的浸潤造成血漿中游離原膽烷醇酮的增高而激活白細(xì)胞釋放致熱原或因腫瘤生長迅速而缺血缺氧引起自身組織壞死,導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱;(2)有效治療后腫瘤細(xì)胞迅速破壞溶解,釋放出大量炎性介質(zhì)或毒性產(chǎn)物等引起;(3)腫瘤侵犯或影響體溫調(diào)節(jié)中樞引起中樞性發(fā)熱;(4)腫瘤細(xì)胞自身產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源,腫瘤細(xì)胞釋放的抗原物質(zhì)可引起免疫反應(yīng),部分腫瘤產(chǎn)生異位激素引起機(jī)體各種炎性反應(yīng)。

1.2 中醫(yī)理論[3]癌性發(fā)熱屬于“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇,多由于惡性腫瘤引起臟腑虛損或陰陽失調(diào),痰瘀濕毒,蘊(yùn)久化熱所致;或因化療后火熱毒邪積聚,耗氣傷陰,以陰癥為多,屬本虛標(biāo)實之癥。

2 癌性發(fā)熱特點

(1)熱程或短或長,有的可達(dá)數(shù)月之久,可呈間歇性;(2)常為不規(guī)則熱或弛張熱,少數(shù)呈稽留熱,體溫 37.5～38.5℃。(3)發(fā)熱時全身癥狀可不明顯,患者有時不能或知或無明顯不適。(4)抗感染治療無效,對解熱鎮(zhèn)痛藥反應(yīng)較好[4]。(5)單純的癌性發(fā)熱常以低熱為主或僅自覺身熱,而體溫并不升高,外周血中白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比值大多正常[5]。(6)癌性發(fā)熱患者多不伴有惡寒或寒戰(zhàn),表現(xiàn)為中低度發(fā)熱,以下午或夜間發(fā)熱為主[6]。

3 癌性發(fā)熱的臨床分型

3.1 祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對癌性發(fā)熱的分型方法很多 根據(jù)中醫(yī)辨治原則將其分為 5型:毒熱熾盛型;濕熱內(nèi)蘊(yùn)型;肝經(jīng)郁熱型;陰虛發(fā)熱型;瘀毒內(nèi)阻型。根據(jù)臨床表現(xiàn),共分 4型:實熱內(nèi)熾型;陰虛熱擾型;濕毒蘊(yùn)結(jié)型;氣虛發(fā)熱型[7]。還有其他分型,如羅毅[8]將其分為 6型。分型方法是大多數(shù)學(xué)者根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗施以辨證分型,沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為陰虛癥為多,虛實夾雜,屬本虛標(biāo)實之癥,在臨床上各型之間可以互相轉(zhuǎn)化,應(yīng)注意鑒別,對癥施治。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌性發(fā)熱熱型多不規(guī)則或呈弛張熱,少數(shù)患者有稽留熱表現(xiàn)[9]。

4 癌性發(fā)熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)

賈英杰等[5]參照《內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)》經(jīng)臨床和病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤患者,體溫至少出現(xiàn)一次超過 37.5℃,持續(xù)時間超過 2周,體檢實驗室檢查,放射檢查缺乏感染依據(jù),缺乏過敏機(jī)制,排除藥物熱等,抗生素應(yīng)用 7 d,但發(fā)熱、血象無變化者,作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上對惡性腫瘤引起的發(fā)熱應(yīng)仔細(xì)判斷,以免誤診延誤病情。

5 癌性發(fā)熱的降溫方法

5.1 癌性發(fā)熱的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前常用的降溫方法,對降溫效果的判定方法、判定標(biāo)準(zhǔn)存在不一致的現(xiàn)象。中醫(yī)藥治療方法很多,許多學(xué)者根據(jù)不同的臨床分型,采用口服中草藥湯劑;應(yīng)用中成藥如痰熱清注射液[10],穿琥寧注射液[11],新癀片灌腸等[12]取得一定療效,其中關(guān)于痰熱清注射液用于癌性發(fā)熱的報道居多;針刺療法如針刺大椎穴放血療法[13];灸法[14]等都取得了明顯療效。

5.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前還不能完全控制癌性發(fā)熱,處理相對簡單,以對癥處理為主。如化學(xué)藥物降溫,常用的有解熱鎮(zhèn)痛類藥物,糖皮質(zhì)激素類藥物。物理降溫方法如酒精擦浴、溫水擦浴、冰袋降溫等。

6 癌性發(fā)熱降溫效果判定

關(guān)于癌性發(fā)熱,目前國家尚無相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。張明利等[15]參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(1993版)中有關(guān)高熱內(nèi)容擬定了如下標(biāo)準(zhǔn):(1)完全控制:治療 10d體溫恢復(fù)正常,療程結(jié)束后經(jīng)觀察 2周無反復(fù);(2)部分控制:治療 10d體溫恢復(fù)正常,療程結(jié)束后,經(jīng)觀察 2周,有反復(fù),但較治療前為低;(3)有效:治療 10d,發(fā)熱降低 0.5～1.5℃,但未恢復(fù)正常,或療程結(jié)束后 2周內(nèi)有反復(fù);(4)無效:治療 10d體溫未見明顯變化或升高。賈英杰等[5]參照國家中醫(yī)藥管理局高熱協(xié)作組制定的高熱診斷、療效標(biāo)準(zhǔn)。(1)臨床治愈:用藥后 24 h內(nèi)體溫恢復(fù)正常;(2)顯效:用藥后 24h體溫下降,48 h體溫恢復(fù)正常;(3)有效:用藥后 72h體溫下降至正常;(4)無效:用藥后72 h體溫?zé)o下降。齊元富等[4]參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(衛(wèi)生部 1993)中有關(guān)高熱、小兒外感發(fā)熱內(nèi)容擬定如下標(biāo)準(zhǔn):(1)完全控制:服藥 7 d體溫恢復(fù)正常(腋溫 37℃以下),經(jīng)觀察無反復(fù),但較治療前降低;(2)有效:服藥 7 d發(fā)熱降低 0.5～1.5℃,但未恢復(fù)至正?；蚩诜幒篌w溫有所降低,但很快升高;(3)無效:服藥 7 d,體溫未見明顯變化或升高。到目前為止,癌性發(fā)熱降溫效果判定方法不一,判定標(biāo)準(zhǔn)多樣。因此,在做臨床觀察的時候應(yīng)注意標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定。

7 癌性發(fā)熱降溫中存在的問題

癌性發(fā)熱發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,患者發(fā)熱熱型不規(guī)則,發(fā)熱時間長,臨床處理多是對癥治療,西醫(yī)治療的優(yōu)勢在于降溫效果快,療效較確定,處方簡單,但對于晚期腫瘤患者易引起消化道損傷,非淄體類消炎藥還易引起大汗淋漓,粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。中醫(yī)藥的優(yōu)勢在于不良反應(yīng)小,作用持久,停藥后體溫回升率低,能做到標(biāo)本兼顧,兼顧其他伴隨癥狀,提高生存質(zhì)量,延長生存期。但缺點是起效慢,且因處方者辨證施治準(zhǔn)確與否直接與療效有關(guān)。因此,往往導(dǎo)致療效不確定,對發(fā)熱體溫較高,整體情況差的患者不利[16]。臨床上影響癌性發(fā)熱的因素較多,如患者體質(zhì),腫瘤性質(zhì),所患部位以及其他治療措施等,中醫(yī)藥作為一種干預(yù)性因素,如何更客觀地評價其治療作用,尚需進(jìn)一步探索。

癌性發(fā)熱是惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥之一,熱程或短或長,特別對于熱程長的患者,除了忍受軀體上的痛苦,還對其心理有很大影響,造成患者出現(xiàn)焦慮、煩躁等負(fù)性情緒的出現(xiàn),嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。在中醫(yī)藥治療上,對于癌性發(fā)熱降溫沒有統(tǒng)一的降溫標(biāo)準(zhǔn),因此,制定一個統(tǒng)一的,公認(rèn)的療效評價標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)務(wù)之急,它決定了結(jié)論的可靠性,對提高中醫(yī)藥臨床試驗的質(zhì)量也起著重要作用。還需要醫(yī)務(wù)工作者們不斷努力。除了治療方法上不斷探索和改進(jìn),護(hù)理人員在配合治療的同時,應(yīng)注重患者負(fù)性情緒的調(diào)整,充分調(diào)動社會和家庭支持系統(tǒng),幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1 薛維偉.癌性發(fā)熱的中醫(yī)藥治療近況.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2006,20:122-123.

2 陳凱,王慶才.癌性發(fā)熱辨治.江蘇中醫(yī)藥,2004,25:48.

3 周杰.癌性發(fā)熱中醫(yī)藥治療.疑難病雜志,2005,4:325.

4 齊元富,李秀榮,徐瑞榮,等.中醫(yī)藥治療癌性發(fā)熱 67例總結(jié).山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2000,24:370.

5 賈英杰,李小江,張瑩,等.中藥癌熱寧栓劑治療癌性發(fā)熱 30例臨床觀察.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,28:318-319.

6 薛卡明.清熱靈系列方劑治療癌性發(fā)熱 16例.湖北中醫(yī)雜志,2003,25:40.

7 李勇,劉柏,陳志堅,等.中醫(yī)藥治療癌性發(fā)熱的經(jīng)驗體會.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2008,14:95-97.

8 羅毅.中醫(yī)藥治療癌性發(fā)熱的探討.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,10:22-23.

9 陳衍智,李萍萍.淺談中西醫(yī)對癌性發(fā)熱的治療.中國中醫(yī)藥信息雜志,2006,13:87-88.

10 李金臣,張明利.痰熱清注射液治療癌性發(fā)熱 36例.河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,23:78-79.

11 王淑平.新癀片灌腸治療癌性發(fā)熱的觀察及護(hù)理.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2007,6:30.

12 何太清.穿琥寧注射液治療癌性發(fā)熱 42例.中國民間療法,1999,7:42.

13 胡佳娜,董惠娟.大椎穴放血治療肝癌癌性發(fā)熱.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2001,5:417.

14 張金蓮,李莎莎,羅文華,等.灸法在腫瘤治療中的作用研究進(jìn)展.江西中醫(yī)藥,2008,1:59.

15 張明利,尹慧,李士瑾,等.痰熱清注射液治療癌性發(fā)熱 36例.中國民間療法,2005,13:35.

16 陸寧,郭勇,阮善明.癌性發(fā)熱中西醫(yī)治療模式探討.中西醫(yī)結(jié)合臨床,2008,8:86.