冠狀動脈介入術(shù)后肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥1例

王建榜 解飛

患者,女,70歲,因“陣發(fā)性胸悶、胸痛 7年,加重 2周”入院。入院查體:B P160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),全身皮膚黏膜無皮疹及出血點,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心率 68次/min,律齊,未聞及異常心音及病理性雜音。腹軟,無壓痛,雙下肢無水腫。實驗室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞 4.5×109/L,紅細(xì)胞 3.17×1012/L,血紅蛋白 119 g/L,血小板 85×109/L;凝血檢驗示:凝血酶原時間(PT)11.30 s,部分凝血活酶時間(APTT)30.30 s,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)0.92。入院診斷:冠心病,不穩(wěn)定性心絞痛,2級高血壓病。治療經(jīng)過:入院后給予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板,硝酸酯類藥物擴(kuò)張冠狀動脈,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)降壓,阿托伐他汀調(diào)脂等治療。行冠狀動脈造影檢查提示:左前降支(LAD)中段狹窄80%,左回旋支(LCX)遠(yuǎn)端狹窄 90%,隨后行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI),于LAD、LCX置入支架 2枚。術(shù)中應(yīng)用普通肝素8500 U。患者術(shù)中血壓、心率穩(wěn)定,未訴不適。術(shù)后給予低分子肝素抗凝治療。術(shù)后第 2天患者訴雙下肢出現(xiàn)少許出血點,但生命體征平穩(wěn)。次日可見雙下肢出血點進(jìn)一步增多,局部可見出血斑,四肢及軀干部均有散在淤血斑,以靜脈穿刺部位、低分子肝素注射部位為甚。復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞 2.9×109/L,紅細(xì)胞 3.92×1012/L,血紅蛋白 116 g/L血小板 4×109/L;凝血檢驗示:PT10.50 s,APTT39.30 s,INR0.84。診斷:肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。處理方案:立即停用肝素及低分子肝素藥物,給予地塞米松治療。每日密切監(jiān)測血小板數(shù)量變化。該患者治療 1 d后出血停止。復(fù)查血小板 5×109/L,此后未在發(fā)生出血,亦無血栓形成,繼續(xù)給予氯吡格雷抗血小板,硝酸酯類藥物擴(kuò)張冠狀動脈,ACEI降壓,阿托伐他汀調(diào)脂等治療。第 2天復(fù)查血小板 15×109/L,第 6天血小板數(shù)為 72×109/L,術(shù)后觀察13 d,已基本好轉(zhuǎn)出院。出院時血常規(guī)示:白細(xì)胞 5.2×109/L,紅細(xì)胞 3.69×1012/L,血紅蛋白 110g/L血小板 113×109/L。討論 這是冠狀動脈介入治療術(shù)后肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)Ⅱ型患者。以出血為主要表現(xiàn),復(fù)查血常規(guī)顯示血小板較術(shù)前顯著減少。HI TⅡ型是免疫反應(yīng)介導(dǎo)的血小板減少癥,是肝素最重要而罕見的并發(fā)癥。

HITⅡ型的發(fā)病與免疫反應(yīng)有關(guān)。肝素依賴性IgG抗體與Fc受體結(jié)合可以導(dǎo)致血小板顆粒釋放,生成血栓烷素,引起強(qiáng)烈的血小板聚集,導(dǎo)致血小板減少和血栓形成,繼續(xù)應(yīng)用肝素可使病情進(jìn)一步加重。一旦懷疑為HITⅡ型應(yīng)立即停用肝素,另外由于低分子肝素與肝素依賴性血小板抗體存在交叉反應(yīng),所以對于高度懷疑 HITⅡ型的患者,無論是否有血栓形成,都不應(yīng)使用低分子肝素(1C+級推薦)此外應(yīng)用氯吡格雷及GPⅡb/Ⅲa拮抗劑等抗血小板藥物也可引起血小板減少[1]。該患者手術(shù)后以出血為主要表現(xiàn),而且血小板數(shù)量在較短時間內(nèi)顯著下降,考慮為術(shù)中使用肝素引起的HI T,我們立即停用了肝素及低分子肝素等藥物。HITⅡ型是免疫介導(dǎo)的肝素不良反應(yīng),由于免疫反應(yīng)為其病理生理機(jī)制,因此對于嚴(yán)重的血小板減少癥,可以使用糖皮質(zhì)激素,抑制免疫反應(yīng)進(jìn)行治療。該例患者出血癥狀明顯,血小板數(shù)曾為 4×109/L,病情較嚴(yán)重,我們決定予以地塞米松靜脈注射,以抑制免疫反應(yīng),降低毛細(xì)血管的脆性。

血小板減少癥通常予以輸注血小板治療。但對于沒有活動性出血的HITⅡ型患者,不推薦預(yù)防性輸注血小板(2C級推薦)。對于重度血小板減少和出血表現(xiàn)顯著的患者,應(yīng)當(dāng)輸注濃縮血小板,但由于免疫反應(yīng)的原因,可能使輸入的血小板遭到破壞,以致效果不理想。該患者血小板重度減少,血小板數(shù)為 4×109/L,我們在應(yīng)用地塞米松靜脈注射后嚴(yán)密觀察,血小板回升較快,故未輸注血小板。當(dāng)臨床上懷疑 HIT時,可選用另一種凝血酶抑制劑,如達(dá)那肝素、磺達(dá)肝葵鈉、阿加曲班、重組水蛭素和比伐盧定。此患者是以出血為主,故未加用。HIT是應(yīng)用肝素后最嚴(yán)重而罕見的并發(fā)癥。早發(fā)現(xiàn)、早治療對于患者的預(yù)后至關(guān)重要。對于使用低分子肝素或僅使用肝素沖管的患者,發(fā)生 HIT的危險性＜0.1%,不需要常規(guī)監(jiān)測血小板(2C級推薦),對于使用治療劑量肝素或術(shù)后使用肝素抗血栓治療的患者,發(fā)生HIT的危險性 ＞1%,至少每隔 1 d監(jiān)測 1次血小板,直到第 14 d或停止使用肝素(2C級推薦),對于近100d使用過肝素或肝素接觸史不清的患者,開始使用肝素或低分子肝素時需要監(jiān)測基礎(chǔ)血小板。并于使用肝素 24 h內(nèi)復(fù)查血小板(2C級推薦),血小板通常在停用肝素后 24～48 h開始增加,4～5 d增至 100×10/L。該患者術(shù)前檢測血小板為85×109/L,手術(shù)后為 4×109/L,開始治療后第 2天血小板數(shù)達(dá)5×109/L,第 3天血小板數(shù)達(dá) 15×109/L,第 7天血小板數(shù)達(dá)72×109/L,第 11天血小板數(shù)達(dá) 113×109/L。

1 吳俠,劉文,趙艷茹,等.血小板減少性疾病患者血清血小板生成素水平及臨床意義.中國全科醫(yī)學(xué),2007,10:581-582.