林 麗，趙江波

（1.江蘇大學法學院，江蘇鎮(zhèn)江212008；2.江蘇大學附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212008）

醫(yī)患關系緊張的原因分析與法律對策

林 麗1，趙江波2

（1.江蘇大學法學院，江蘇鎮(zhèn)江212008；2.江蘇大學附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212008）

醫(yī)患關系緊張的原因與對策一直是學界研究的熱點問題。我國醫(yī)療市場化改革，法律規(guī)定不完善，媒體、醫(yī)院應對失當?shù)仁菍е箩t(yī)患雙方彼此不信任和關系緊張的重要原因。要解決這些問題，就需要增加政府對醫(yī)療事業(yè)的投入，完善相關法律規(guī)定，發(fā)揮媒體的正面效應，規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療糾紛處理機制等。

醫(yī)患關系；醫(yī)療糾紛；防御性醫(yī)療行為

醫(yī)患關系緊張已經(jīng)成為社會中的焦點問題之一。這樣緊張的醫(yī)患關系的原因是什么，如何來應對這樣緊張的醫(yī)患關系，也一直是學界和立法界研究的熱點問題。筆者也將從這兩方面入手，分析原因，對癥下藥。

一、我國醫(yī)患關系緊張的原因分析

（一）醫(yī)療體制市場化改革后，政府對醫(yī)療事業(yè)投入不足

我國醫(yī)療體制改革之后，政府投入占整個社會醫(yī)療衛(wèi)生支出的百分比，遠遠低于發(fā)達國家，甚至低于很多發(fā)展中國家。醫(yī)院收支難以平衡，只能從市場上自己籌集。醫(yī)院盈利的最重要手段就是高價藥物和高檔儀器檢查，這就造成了所謂“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“科室包干”和“看病貴，看不起病”的情況。醫(yī)療費用的高低，在很大程度上是由醫(yī)生控制的，醫(yī)療費用的多少又直接或間接與醫(yī)生的收入或其他利益掛鉤，這就構(gòu)成了醫(yī)患間的利益沖突。這是造成目前醫(yī)患關系緊張的根本原因。

（二）沒有建立科學的醫(yī)療風險分擔機制

醫(yī)學科學是所有科學領域中的一門最高難的科學，屬于發(fā)展中學科，其領域充滿著未知和變數(shù)?！皣鴥?nèi)外一致承認的70％的醫(yī)療確診率，意味著客觀存在30％的誤診、漏診”[1]。醫(yī)學也是一個高風險的學科，它既有治療疾病的功能，同時又有可能給人身造成傷害的后果，這在社會學上叫“雙重效應”。其中的負效應很容易被人們誤解為是由醫(yī)生的醫(yī)術不高或醫(yī)療過失所造成的，很容易引起醫(yī)療糾紛。我國大部分地區(qū)還沒有設立醫(yī)療風險分擔機制，沒有設立醫(yī)療責任險，從而使醫(yī)生有“一只腳在法院內(nèi)，一只腳在醫(yī)院內(nèi)”的感觸。

（三）醫(yī)療事故鑒定組織設定不科學

《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定醫(yī)療事故鑒定的組織為中華醫(yī)學會，醫(yī)學會及醫(yī)療事故處理辦公室的工作人員都是隸屬于衛(wèi)生行政部門下的事業(yè)編制，不符合醫(yī)學會的中立要求，而且醫(yī)療事故鑒定人員的組成不合理，僅僅有醫(yī)學專家參與，沒有其他人員，存在“醫(yī)醫(yī)相護”之嫌。據(jù)調(diào)查，“有23％的患方認為醫(yī)學會的鑒定比較傾向醫(yī)方，對醫(yī)學會不是很信任”[2]。這說明患者對鑒定機構(gòu)和其鑒定結(jié)果并不認可，而我國現(xiàn)在還沒有監(jiān)督鑒定的專門機構(gòu)，醫(yī)學會又不能成為可訴主體，致使鑒定機構(gòu)做徇私枉法鑒定后，患者狀告無門，這明顯不利于保護患者的利益。同時，醫(yī)療事故技術鑒定委員會的鑒定通常忽視不同醫(yī)院的級別、不同醫(yī)生的水平以及當時的實際情況，做出高于其自身水平的技術鑒定，有失公允。

（四）醫(yī)療協(xié)商途徑和衛(wèi)生行政部門的裁決權(quán)形同虛設，法院處理醫(yī)療糾紛專業(yè)性不強

《醫(yī)療事故處理條例》僅僅原則性地規(guī)定了在發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)葼幾h時，醫(yī)患雙方可以通過協(xié)商、向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請或者直接向人民法院提起民事訴訟等三種解決途徑。其中，規(guī)定協(xié)商解決途徑的立法本意是好的，意在希望醫(yī)患雙方能和平地解決問題，但是這一途徑在具體應用時，“一方面，由于缺少必要的法律規(guī)制，協(xié)商已演繹成法外‘私了’，并得到社會普遍默認；另一方面，由于沒有相應的法律程序來保障，醫(yī)患雙方往往在協(xié)商后，患者仍會去法院提起訴訟，造成糾紛久拖不決”[2]。而衛(wèi)生行政部門所享有的裁決權(quán)由于與法院的司法管轄權(quán)相沖突極少用到，即使衛(wèi)生行政部門作出了裁決，作用也不明顯，“有34％的患者認為衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療糾紛的解決上沒有起作用，還有35％的患者和21％的醫(yī)務人員認為衛(wèi)生行政部門的作用一般，會偏袒某一方”[3]。有些地方將醫(yī)療事故的賠償?shù)纫暈槊袷路蓡栴}，由民事法庭來裁決，而民事法庭的法官、代理醫(yī)療糾紛的律師大多數(shù)不懂醫(yī)學，常常會直接造醫(yī)療糾紛同案不同判、判決不公平等問題。

（五）將醫(yī)患關系認定為民事法律關系不妥

醫(yī)患關系的性質(zhì)的確認對于如何處理醫(yī)患關系中的諸多問題，關系甚大。剛剛頒布的《侵權(quán)責任法》，作為民法的一個重要分支法，在第七章單列了醫(yī)療損害責任，說明立法者認為醫(yī)患關系屬于民事法律關系。但是筆者并不認同。因為，首先，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有福利性色彩，我國醫(yī)療收費并未按成本核算，不符合民法等價有償?shù)奶卣?。這就決定了醫(yī)患糾紛不應適用民法的賠償責任，用侵權(quán)責任來處理醫(yī)療責任使得近些年有關醫(yī)療事故賠償?shù)臄?shù)額越來越高，不切實際的過高賠償，造成國有資產(chǎn)的損失，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)受到?jīng)_擊，最終大批需要救治的病人是最大的受害者。其次，醫(yī)院有強制診療義務，醫(yī)患之間不存在民法自愿的特征，而且醫(yī)患雙方也不能說是平等的。再次，醫(yī)療行為的高風險性、高科技性決定了運用民法的舉證規(guī)則，醫(yī)院很難在醫(yī)療糾紛的官司中勝訴；最后，職務性決定了在追究醫(yī)務人員的過錯責任時，一般不適用普通民法主觀過失責任中的關于“疏忽大意的過失”和“過于自信的過失”的理論來追究行為人的法律責任等[4]。

（六）媒體、醫(yī)院等其他原因

新聞媒體對醫(yī)生的非法行為作了大量的曝光，產(chǎn)生了巨大的社會效應，在客觀上也推動了醫(yī)療部門的改革和醫(yī)德醫(yī)風的建設，促進了醫(yī)學界、法學界對醫(yī)療糾紛法律屬性與法律程序的探討。媒體對醫(yī)療糾紛的報道，主流是好的，是應當肯定的。但是也應該看到，有一部分媒體在報道醫(yī)患糾紛時，不認真調(diào)查事實真相，經(jīng)常大加報道患方所謂的“事實”陳述，誤導社會公眾，損害醫(yī)院的名譽。很多患者因此對醫(yī)院存在敵對情緒，極個別患者或家屬甚至主動尋找或制造院方診療過程中的不足與缺陷，以期得到經(jīng)濟上的補償，這就更加激化了醫(yī)患雙方的矛盾。

目前醫(yī)療市場競爭日趨激烈，醫(yī)院為贏得市場資源，總是努力包裝和營銷，患方則充分利用院方的心態(tài)，刻意在門診、病區(qū)等醫(yī)療場所進行各種負面宣傳，甚至做出掛遺像、貼標語、燒紙等過激行為，脅迫醫(yī)院做出“協(xié)商解決”的讓步[1]。醫(yī)院為了息事寧人，對于病人提出的一些不合理要求予以滿足，對于明明屬于病人無理取鬧，通過正常途徑不可能獲得賠償?shù)尼t(yī)患糾紛，也給予賠償，變相鼓勵了患方的這些行為，結(jié)果形成了惡性循環(huán)，這也是造成醫(yī)患關系緊張的一個不可忽視的原因。

此外，還有部分醫(yī)生、護士等醫(yī)務人員服務態(tài)度差，忽視了患方的心理和情感需求。少數(shù)醫(yī)生不能嚴于律己，收紅包、開大處方、收取回扣等，損害了醫(yī)務人員的形象，也是導致醫(yī)患關系緊張的一個原因。

二、醫(yī)患關系緊張的法律對策

（一）科學推進醫(yī)療事業(yè)改革，加大政府投入

興辦醫(yī)療機構(gòu)不僅是政府的權(quán)力，也是政府保障和增進公共利益的基本職責所在。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)“社會福利性”的特征也要求政府給予足夠的財政投入。參照其他國家投入醫(yī)療事業(yè)的比例，在我國經(jīng)濟快速增長、財政收入大幅提高的現(xiàn)在，我國應該考慮將政府投入增加到占整個社會醫(yī)療衛(wèi)生支出的34％，以后再逐步增加，至少增加到大于同樣發(fā)展水平的資本主義國家的平均值。投入的資金可以分兩部分：“一部分應該與單位和個人投入那部分一起，確保包括農(nóng)民在內(nèi)的居民基本醫(yī)療服務；另一部分則應該投入于公共衛(wèi)生、初級保健以及一些負有教學科研任務的公益性非營利醫(yī)院。超過基本醫(yī)療部分的則由市場提供，但要按市場規(guī)律管理好這一市場”[5]。另外，國外在交通事故賠償領域存在國家最終賠償?shù)闹贫?，我國應考慮是否可以加以借鑒，把它引入到醫(yī)療事故賠償責任中，由國家設立專項基金，最終分擔醫(yī)院無力承擔的醫(yī)療事故賠償責任，緩解由此產(chǎn)生的醫(yī)患關系緊張問題。

（二）完善我國醫(yī)事法律

1.明確患方拒絕提供證據(jù)的責任

發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患方如果拒絕提供掌握在患方手中的病歷，應該承擔舉證不能的責任。本著既對患者及家屬負責又對醫(yī)務人員負責也有利于醫(yī)學科技的發(fā)展的原則，對醫(yī)療糾紛原因的調(diào)查應規(guī)定一個法定的程序。醫(yī)療爭議雙方必須無條件地支持原因調(diào)查，允許醫(yī)院獨立申請進行醫(yī)療糾紛調(diào)查鑒定，不僅有利于醫(yī)院舉證，也有利于醫(yī)院準確地找出醫(yī)療失敗的原因，避免有的失誤可能重復發(fā)生。

要培養(yǎng)懂得醫(yī)學常識的律師，期待我國通過系統(tǒng)的培訓，能涌現(xiàn)出越來越多的精通于處理醫(yī)療糾紛的專業(yè)化律師。

2.建立覆蓋整個醫(yī)療服務行業(yè)的醫(yī)療風險分擔機制

中國保險行業(yè)協(xié)會會長王志超認為，世界上不少國家采取通過商業(yè)保險預付費的方式，將部分醫(yī)療賠付風險轉(zhuǎn)移給保險公司的形式。他建議，內(nèi)地醫(yī)院可以通過健康險等商業(yè)保險和醫(yī)師責任保險化解風險，通過保險的杠桿作用及其風險分擔機制，實現(xiàn)醫(yī)療風險責任承擔的社會化。我國可以“借鑒國外的成功經(jīng)驗和國內(nèi)如交通、運輸、航空等高風險行業(yè)的做法，建立強制性醫(yī)療風險保險機制，一方面醫(yī)院應當為醫(yī)務人員辦理職業(yè)風險保險，另一方面患者在診療活動中付出少量保險費用，以達到積少成多，眾人幫一人抗拒風險的目的”[6]。

有了醫(yī)療風險保險的保障，一旦發(fā)生了醫(yī)療糾紛，患者及其家屬不會直接找醫(yī)院、找醫(yī)生個人，他們只需要請律師與法院和保險公司交涉即可。這就有效地避免了醫(yī)患雙方?jīng)_突的產(chǎn)生。醫(yī)院和醫(yī)生也可以全身心地投入到對疾病的研究和治療中去。同時，“醫(yī)療質(zhì)量和收費與醫(yī)療保險公司的利益密切相關，保險公司會雇傭?qū)I(yè)人士對醫(yī)療衛(wèi)生行為中的質(zhì)量問題和收費問題進行有效的監(jiān)管”[7]。

3.科學設立醫(yī)療事故鑒定組織，保證其中立性、公正性

應該使醫(yī)學會脫離與衛(wèi)生行政部門間的行政隸屬關系，通過法律途徑保證其經(jīng)費來源，比如由各個醫(yī)學會的成員向其繳納會費，使之成為真正意義上的社團，獨立行使其自身的權(quán)利，不受其他機構(gòu)的不當干預。

鑒定組織中，除了包括《醫(yī)療事故處理條例》中規(guī)定的醫(yī)學專家以外，還可以吸納法醫(yī)、律師等具有復合型知識結(jié)構(gòu)的專門人才參加，必要時還可以讓醫(yī)患雙方代表參與現(xiàn)場鑒定的全過程，以增加鑒定的公正性、公平性、公開性。醫(yī)學專家應主要對醫(yī)學上之因果關系、損害成因予以分析，而司法鑒定專家應對損害程度、法醫(yī)學經(jīng)驗方面進行分析。這些分析都不再以認定事故的形式出現(xiàn)，而以專家鑒定的形式作為證據(jù)供法院判決時考慮。明確該鑒定組織所作出的鑒定的權(quán)威效力，不允許以司法鑒定代之。另外，針對鑒定機構(gòu)要增設相應的監(jiān)督機構(gòu)。

醫(yī)療過失的判定要結(jié)合當時的情況和當?shù)氐膶嶋H條件對醫(yī)療過失的判定，不能以專家的水平對一線的普通醫(yī)生進行求全責備，不宜按理想化條件下的救治能力去衡量。

4.細化醫(yī)療糾紛調(diào)解機制和衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療糾紛的裁決權(quán)，培養(yǎng)專業(yè)的法官、律師隊伍

“按醫(yī)療事故的等級和糾紛發(fā)生的具體情況來劃分標準，不同程度的糾紛應當采取不同的解決方式。比如：損傷較小的四級輕微醫(yī)療事故只能通過協(xié)商解決，而一級甲等的醫(yī)療事故必須通過訴訟途徑解決”[2]。該標準可以隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療新問題的出現(xiàn)而逐步完善。明確協(xié)商的法律效力，保障協(xié)商過程的程序化和協(xié)商結(jié)果的法制化，用法律來規(guī)范“私了”。衛(wèi)生行政部門應該積極地運用醫(yī)療糾紛處理的裁決權(quán)，比如“2006年吉林省衛(wèi)生廳成立了吉林省醫(yī)療責任糾紛協(xié)調(diào)處理中心，目的就是專門調(diào)解醫(yī)療糾紛”[2]，就是一個非常有益的嘗試，該機構(gòu)的成立使得很多醫(yī)療糾紛在訴前就得以解決，既不傷和氣，也可以減少不必要的資源浪費。

法院應該設立專門的醫(yī)事法庭，培養(yǎng)具有醫(yī)學知識的專業(yè)法官，由他們來審理醫(yī)療糾紛，從而公平、公正地解決糾紛。

5.加強醫(yī)事立法，不能以民事法律調(diào)整醫(yī)事關系

我國醫(yī)事立法比較薄弱，立法水平不高，法律規(guī)定不完善，有很多的法律空白、漏洞，難以調(diào)整如今越來越多醫(yī)療糾紛，但是，應予明確的是，不能以民法來調(diào)整醫(yī)事關系。我國的立法部門應該重視醫(yī)患關系的特殊性，盡快更多地頒布專門的醫(yī)事法，以構(gòu)建科學、公正、和諧的醫(yī)患關系[8]。

6.發(fā)揮媒體的正面效應，規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療糾紛處理機制

大眾媒體應該多宣傳國家法規(guī)及醫(yī)學科普知識，加大醫(yī)療服務的風險性、不確定性的宣傳，規(guī)范大眾媒體發(fā)布廣告的行為，嚴格執(zhí)行《廣告法》，追究虛假廣告發(fā)布者相應的法律責任。

要規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療糾紛賠償機制，控制過高的醫(yī)療事故賠償。每年審核醫(yī)院的財政支出情況，對于超出法律規(guī)定以外的醫(yī)療過失賠償應該對相關責任領導進行問責。

要切實改善醫(yī)務人員的服務態(tài)度，提高他們的服務質(zhì)量，一聲關懷的問候，一次撫慰的微笑，為患者提供如家的服務，讓患者感到溫暖，獲得患方的信任應該不難。同時加強對醫(yī)院、醫(yī)務人員的醫(yī)學倫理教育和管理，對于嚴重違規(guī)的應根據(jù)法律法規(guī)給予嚴肅處理，從暫時吊銷執(zhí)照到刑事處分，不能掩蓋、息事寧人，更不允許包庇、縱容。

[1]羅才貴，孟昭蓉.構(gòu)建和諧醫(yī)患關系減少醫(yī)療糾紛的思考[J].中國醫(yī)院管理，2006，26（9）：58-60.

[2]張丹，石東風.醫(yī)療糾紛調(diào)處的法律問題研究[J].醫(yī)學與哲學，2009，30（5）：52-54.

[3]張丹.醫(yī)療糾紛調(diào)處的法制化研究[D].吉林大學公共衛(wèi)生學院碩士學位論文，2008：32-51.

[4]張贊寧.論醫(yī)患關系的法律屬性[J].醫(yī)學與哲學，2001，22（4）：3-7.

[5]邱仁宗.醫(yī)患關系嚴重惡化的癥結(jié)在哪里[J].醫(yī)學與哲學，2005，26（11）：5-7.

[6]黃長久.醫(yī)患糾紛及法治化處理的探討[J].中國醫(yī)院管理，2007，27（5）：22-23.

[7]尹奮勤，梁金嬋.對構(gòu)建和諧醫(yī)患關系的法制思考[J].醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2008，29（8）：52-67.

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