江文慶 杜亞松 盧衛(wèi)紅

兒童青少年嚴重心境障礙研究進展

江文慶 杜亞松 盧衛(wèi)紅

兒童青少年嚴重心境障礙(severe mood dysfunction，SMD），或稱兒童青少年寬表型雙相障礙(broad bipolar disorder phenotype），有別于典型雙相障礙(窄表型雙相障礙），是兒童青少年雙相障礙表型之一。上述概念是由Leibenluft等［1］于2003年提出的。此后，已經有一些研究者對其特征進行了研究。本文將從SMD的臨床表現、診斷評估、神經心理特征、腦影像學特征、治療以及隨訪等方面對相關研究做一綜述。

1 臨床表現

兒童青少年雙相障礙與成人雙相障礙的癥狀基本相同，但其表現常不典型、不穩(wěn)定、不規(guī)則［2］，多伴有行為問題，如多動、注意力不集中或好冒險等。病程表現常為慢性非發(fā)作性、快速循環(huán)或混合性躁狂發(fā)作。Leibenluft等［1］在此基礎上，將兒童青少年雙相障礙分為窄表型(典型雙相障礙），中間表型和寬表型雙相障礙(嚴重心境障礙），其中嚴重心境障礙指慢性非發(fā)作性，臨床特點以易激惹為主而非心境高漲為主的兒童青少年雙相障礙。

Brotman等［3］的研究發(fā)現，在SMD患兒中，男性居多，首次發(fā)病年齡在11.7歲左右。與典型雙相障礙患兒相比，SMD患兒對負性情緒刺激的反應方式為過度、嚴重的憤怒，過高的持續(xù)警覺(多動、注意力分散）。但是，該類兒童憤怒時表現出的不正常的情緒(如悲傷或發(fā)怒）持續(xù)并呈慢性，缺乏心境高漲、夸大的典型雙相癥狀，不伴有發(fā)作性異常心境的表現及發(fā)作性睡眠減少［1］。

對嚴重心境障礙和典型雙相(窄表型雙相）障礙的臨床特征比較發(fā)現，嚴重心境障礙患兒發(fā)病年齡小、自殺率低、住院率低［4］。家族史調查發(fā)現，患兒的父母親患雙相障礙的發(fā)生率與普通人群相近，而典型雙相患兒家族史中具有明顯的家族聚集性［5，6］，兩者的臨床特征存在差異。

2 診斷與評估

Leibenluft提出診斷SMD需要滿足以下標準：①12歲前出現癥狀并且持續(xù)了至少12個月；②多數情況下其不正常的情緒引人注目；③高喚醒性；④對負性情緒刺激的過度反應(發(fā)脾氣或者暴怒）每周至少3次；⑤在至少一種環(huán)境下(學校、家庭、同伴）存在嚴重功能損害；⑥沒有雙相障礙的基本癥狀(夸大、興奮）；⑥癥狀非發(fā)作性；⑧沒有精神病性障礙、廣泛性發(fā)育障礙、創(chuàng)傷后應激障礙、物質濫用和其他用藥情況，智商不低于70［7］。

美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版(DSM-IV-TR）提供了4種關于雙相障礙的診斷類型：①雙相I型，不需要抑郁發(fā)作；②雙相II型，以抑郁發(fā)作為主，至少有一次輕躁狂；③循環(huán)型；④其他非特異類型(NOS型），指在數量或病程上不滿足DSM-IV-TR的全部診斷標準，而以嚴重的、慢性化的、發(fā)作性和快速循環(huán)性為特征的疾?。?］。兒童青少年嚴重心境調節(jié)障礙的診斷更貼近于其他非特異類型雙相障礙的診斷。

目前對于該類嚴重心境障礙的診斷工具只有修訂版的“學齡兒童情感障礙和精神分裂癥(目前和終身版）”(KSADS-PL）［9］。

3 共病情況

Brotman［3］對1 420名9～19歲兒童流行病學的調查發(fā)現：67.7%嚴重心境障礙患兒存在軸I的診斷，診斷出現頻度的多寡依次為注意缺陷多動障礙(26.9%）、品行障礙(25.9%）、對立違抗障礙(24.5%），而那些在10歲左右第1次嚴重心境障礙的患兒較正常對照兒童抑郁癥的診斷更多見。

Dickstein等［4］比較了嚴重心境障礙和典型雙相障礙患兒，發(fā)現嚴重心境障礙的兒童青少年中注意缺陷多動障礙的共病率為80%，顯著高于典型表型雙相障礙兒童青少年注意缺陷多動障礙48%的共病率。嚴重心境障礙與典型雙相障礙兒童青少年都有較高的焦慮共病率，其中典型雙相障礙的焦慮共病率為77.4%，而嚴重心境障礙的焦慮共病率為46.9%。

4 神經心理特征

Rich［10］比較了嚴重心境障礙、典型雙相障礙和正常兒童青少年應對挫折的心理行為特征，測量了三組患兒在遇到挫折時的心境反應、行為和腦活動，結果發(fā)現典型雙相障礙患兒比嚴重心境障礙患兒及正常兒童P3的波幅更低，提示這類患兒執(zhí)行型注意力存在缺損；嚴重心境障礙患兒的N1事件相關電位波幅更低，提示事件起始階段的注意缺損?；貧w分析結果提示嚴重心境障礙患兒的N1缺損與對立違抗障礙的癥狀相關。結果表明易激惹是嚴重心境障礙和典型雙相障礙的重要特征，但兩組易激惹的病理生理可能存在不同。

Daniel［11］比較了嚴重心境障礙、典型雙相障礙與正常人的認知彈性(即適應意外變化的能力），結果發(fā)現在簡單反向(simple reversal）任務中，典型雙相障礙的損害程度顯著高于嚴重心境障礙組和對照組；在復雜反向(compound reversal）任務中，典型雙相障礙和嚴重心境障礙患兒的認知彈性比對照組差；在任務變化中，典型雙相障礙比嚴重心境障礙適應得更慢。以上研究結果表明兩組之間存在認知彈性的差異，提示他們存在腦功能或行為機制的組間差異。

既往研究發(fā)現雙相障礙患兒存在表情識別障礙。Rich［12］比較了嚴重心境障礙患兒和典型雙相障礙的表情識別功能，結果發(fā)現，相比較于正常對照組，兩組患兒在識別厭惡、驚喜、害怕和高興的表情時需要更多顯著的表情變化。在典型雙相障礙患兒中，臉部表情的識別缺陷與其社交技巧相關；在嚴重心境障礙患兒中，臉部表情識別的缺陷與其家庭功能紊亂相關；這兩類患兒的表情識別缺陷均與社會心理損害有關。

5 腦影像學發(fā)現

Daniel等［13］以健康青少年為對照，對慢性易激惹和高警覺度為特征的嚴重心境調節(jié)障礙青少年探索性地進行了磁共振質子波譜(MRS）檢查，測試了肌醇、谷氨酸/谷氨酰胺、N -乙酰門冬氨酸的濃度，結果發(fā)現嚴重心境調節(jié)障礙患者顳葉肌醇/肌苷比低于正常對照組青少年，而這種降低與患者的臨床表現和功能不相關。但是，既往研究提示雙相躁狂青少年則存在額葉肌醇的增高而服用鋰鹽后降低的事實，確實提示嚴重心境障礙的病理生理機制與典型雙相障礙青少年存在不同。

也有研究比較了典型雙相障礙、注意缺陷多動障礙和嚴重心境障礙患兒的神經影像學特征，結果發(fā)現嚴重心境障礙患兒在識別害怕的表情時，杏仁核的激活度比健康對照組、典型雙相障礙組和注意缺陷多動障礙組低，也提示嚴重心境障礙與典型雙相障礙之間的不同［14］。

6 治療和隨訪

目前尚未發(fā)現有關嚴重心境障礙治療方面的文獻。

就隨訪結果而言，Brotman等［3］的調查表明兒童青少年嚴重心境障礙的終生患病率為3.3%。這些早期以持續(xù)心境紊亂為主要特點的兒童，成年以后多發(fā)生注意缺陷多動障礙和抑郁癥。研究更進一步提示兒童階段發(fā)生的嚴重心境調節(jié)障礙對成年抑郁癥的發(fā)生有預測作用。

Stringaris［15］對嚴重心境障礙患兒和典型雙相障礙患兒每6個月隨訪一次，結果發(fā)現在84個嚴重心境障礙患兒中，僅有1例在隨訪28.7個月時出現躁狂(亞躁狂）或者混合發(fā)作，提示該類患兒在近兩年的隨訪間隔中較少發(fā)生典型躁狂或者混合發(fā)作的可能。

7 結語

綜上所述，可以認為雖然嚴重心境障礙與典型心境障礙之間存在相似的臨床特點，但是它們各自在臨床特征、神經心理特征、腦影像學特征等方面存在自身的特點，兩者的共病和轉歸也有不同。

兒童青少年階段處于情緒發(fā)生發(fā)展的過程中，情緒分化并不完整。兒童青少年階段出現的慢性、易激惹的心境特征可能與，諸如注意缺陷多動障礙、抑郁障礙、焦慮障礙等更廣泛的情緒行為問題更相關，是具有更廣泛意義的臨床表征。把兒童青少年慢性、易激惹作為獨立臨床表現，進一步研究，有助于加深我們對兒童以易激惹為常見表現的情緒、行為問題的認識，提高我們對臨床癥狀的識別能力。

1 Leibenluft E，Charney DS，Towbin KE，et al.Defining clinical phenotypes of juvenile mania.Am J Psychiat，2003，160(3）：430-437.

2 蘇林雁，謝光榮.兒童青少年雙相情感障礙的研究進展.中華精神科雜志，2001，34(4）：244-246.

3 Brotman MA，Schmajuk M，Rich BA.Prevalence，clinical correlates，and longitudinal course of severe mood dysregulation in children.Biol Psychiat，2006，60(9）：991-997.

4 Dickstein DP，Rich BA，Binstock AB，et al.Comorbid anxiety in phenotypes of pediatric bipolar disorder.J Child Adolesc Psychophar，2005，15(4）：534-548.

5 Nurnberger JI，Blehar MC，Kaufmann CA，et al.Diagnostic interview for genetic studies：rationale，unique features，and training：NIMH genetics initiative.Arch Gen Psychiat，1994，51(1）：849-859.

6 Brotman MA，Kassem L，Reising MM，et al.Parental diagnoses in youth with narrow phenotype bipolar disorder or severe mood dysregulation.Am J Psychiat，2007，164(8）：1238-1241.

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11 Dickstein DP，Nelson EE，McClure EB，et al.Cognitive flexibility in phenotypes of pediatric bipolar disorder.J Am Acad Child Adolesc Psychiat，2007，46(3）：341-355.

12 Rich BA，Grimley ME，Schmajuk M.Face emotion labeling deficits in children with bipolar disorder and severe mood dysregulation. Devel Psychopath，2008，20(2）：529-546.

13 Dickstein DP，Veen JW，Knopf L，et al.Proton magnetic resonance spectroscopy in youth with severe mood dysregulation.Psychi Res Neuroim，2008，163(1）：30-39.

14 Anderson P.Neuroimaging may help distinguish ADHD and severe mood dysregulation from bipolar disorder in youth.Am J Psychiat，2010，167(1）：61-69.

15 Stringaris A，Baroni A，Haimm C.Pediatric bipolar disorder versus severe mood dysregulation：risk for manic episodes on follow-up.J Am Acad Child Adolesc Psychiat，2010，49(4）：397-405.

2010-08-17）

(本文編輯：張文霞）

上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心 200030。通信作者：杜亞松，電子信箱yasongdu@yahoo.com