《侵權(quán)責(zé)任法》已于2010年7月1日起正式頒布實施。對“醫(yī)療損害責(zé)任”的界定中,將醫(yī)療事故鑒定劃歸為司法鑒定,被認(rèn)為是醫(yī)療事故時代的終結(jié);將舉證責(zé)任倒置改革為適用過錯責(zé)任推定原則,被認(rèn)為是對之前醫(yī)患雙方有失公允的根本扭轉(zhuǎn)。業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為,它的實施將給醫(yī)務(wù)工作者帶來深遠(yuǎn)的影響。
《侵權(quán)責(zé)任法》頒布之前,我國與醫(yī)療糾紛有關(guān)的法律法規(guī)總體上包括國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》、最高人民法院對《條例》的規(guī)則解釋及具體規(guī)定。北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長劉宇認(rèn)為,之前的法律法規(guī)雖然門類眾多,但卻相當(dāng)混亂,其中最大的問題是出現(xiàn)了“雙軌制”。他舉例說,如果病人做完手術(shù)后出現(xiàn)了不良后果,被提交到法律層面,執(zhí)行時可能被當(dāng)作醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛來對待,也可能作為一般人身損害來處理。
與此同時,就連醫(yī)療糾紛的鑒定也是雙軌制的:可能由醫(yī)學(xué)會組織的2~3級醫(yī)療事故鑒定組來決定,也可以通過司法部批準(zhǔn)的司法鑒定中心鑒定。但不同地區(qū)對這兩種鑒定的認(rèn)可卻完全不同,例如,上海只承認(rèn)醫(yī)療事故鑒定,山東只承認(rèn)司法鑒定,包括北京在內(nèi)的全國大部分地區(qū)是兩種鑒定并存的狀態(tài),這就出現(xiàn)了同一事件有的是先去做醫(yī)療事故鑒定,誰不服再去做司法鑒定,也可能倒過來。
事實上,鑒定標(biāo)準(zhǔn)不一也導(dǎo)致了賠償標(biāo)準(zhǔn)的混亂。據(jù)了解,在北京地區(qū),由醫(yī)療事故致患者死亡的事件,如果是醫(yī)方全責(zé),根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》,按北京的標(biāo)準(zhǔn)算下來,賠償不到10萬元,但如果依據(jù)最高人民法院出臺的相關(guān)法律規(guī)定,按人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)則可能是50萬~60萬元。
“《侵權(quán)責(zé)任法》出臺之前的法律環(huán)境除了混亂之外,還有不公,對醫(yī)患雙方都有失公允?!眲⒂钫J(rèn)為。他解釋說,對醫(yī)方最大的不公是過去所謂的過錯推定,也就是舉證責(zé)任倒置。在過去,醫(yī)生給病人做一個手術(shù),如果病人出現(xiàn)了問題,對于這個問題,先不管是不是醫(yī)方的責(zé)任,法律就直接推定是醫(yī)方的責(zé)任,然后把舉證責(zé)任交給醫(yī)方,而一旦醫(yī)方證明不了事故和自己沒有關(guān)系,法院就認(rèn)定醫(yī)生一定是錯的。對患方的不公有賠償標(biāo)準(zhǔn)過低的問題,醫(yī)療事故鑒定有失公平、公正的問題。
《侵權(quán)責(zé)任法》是迄今為止在醫(yī)療損害中,法律地位最高的一部,必然會給醫(yī)療界帶來深刻的變化。劉宇將之總結(jié)為“一個根本扭轉(zhuǎn),兩項制度變革”。
“一個根本扭轉(zhuǎn)”是指取消了過錯推定,回歸到了經(jīng)典的過錯責(zé)任,即《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條,病人在診療活動中受到損害,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。
“兩項制度變革”之一是機(jī)構(gòu)建立問題,因醫(yī)療事故未被《侵權(quán)責(zé)任法》承認(rèn),司法鑒定將成為唯一標(biāo)準(zhǔn)。
另一項制度變革是賠償標(biāo)準(zhǔn)的變革,人身損害賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)不是一個固定數(shù)值,而是要參照當(dāng)年統(tǒng)計部門發(fā)布的指標(biāo)計算賠償額,隨著我國經(jīng)濟(jì)的增長,賠償標(biāo)準(zhǔn)也會相應(yīng)提高(肯定要比“醫(yī)療事故時代”高)。
《侵權(quán)責(zé)任法》的實施帶來的細(xì)節(jié)改變也有很多,劉宇特別提到《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條,病人有損害,因下列情形之一的,推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯:違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;偽造、篡改或者銷毀病歷資料。
他認(rèn)為,“推定”兩字特別關(guān)鍵,在此種情況下,就又可直接認(rèn)定醫(yī)院有錯,這很可能成為醫(yī)療糾紛中醫(yī)患爭議的最大焦點問題。
劉宇以2009年北京某醫(yī)院為病人做腰椎滑脫手術(shù)后發(fā)生肺栓塞死亡事件的醫(yī)療糾紛進(jìn)行了例證。這起糾紛中,原告方出示了這家醫(yī)院對于這個病人3個不同死亡時間的記錄,從而認(rèn)定這家醫(yī)院偽造了病歷。病歷中最后一張病程記錄顯示,病人的死亡時間是2006年1月31日,凌晨4點50分;最后一張臨時醫(yī)囑單上,尸體料理的開出時間和執(zhí)行時間是凌晨3點35分;十二導(dǎo)心電圖呈直線的時間是早晨6點53分。醫(yī)生怎么可能在病人死亡前2個多小時就宣告病人死亡呢?護(hù)士為何在醫(yī)生宣告病人死亡前一個多小時就開始處理尸體了呢?
其實,業(yè)內(nèi)都明白死亡時間根本沒必要偽造,但這卻顯現(xiàn)了醫(yī)生在臨床工作中的瑕疵。事實上,醫(yī)生肯定是3點35分的時候開始搶救的,醫(yī)囑單必然是在醫(yī)生搶救完畢、病人死亡之后一并補(bǔ)的,可見這張醫(yī)囑單上所有操作都是一個時間,包括尸體處理,卻疏忽了死亡時間。對于這張心電圖,有兩種可能:可能是當(dāng)時忘了打印,事后再打出來的;也可能是心電圖機(jī)的時間從來沒有人維護(hù),導(dǎo)致時間不準(zhǔn)確。
一直以來,醫(yī)生們把病歷書寫僅當(dāng)作醫(yī)學(xué)材料來看待,《侵權(quán)責(zé)任法》實施后,病歷的真實性將成為醫(yī)患關(guān)注的焦點。
記者手記
采訪中,也有一些醫(yī)生傳達(dá)出對《侵權(quán)責(zé)任法》一些條款的質(zhì)疑。
《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條,“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù),造成患者損害的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?!北本┦蟹可絽^(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師孔令席認(rèn)為,三級醫(yī)院和一級醫(yī)院、同一級別邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院和中心城市醫(yī)院的醫(yī)療水平都是不可同日而語的,很難界定“與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”。例如,一、二、三級醫(yī)院可能都有B超、CT,但影像學(xué)的診斷準(zhǔn)確與否和個人的醫(yī)療水平有直接的關(guān)系,同樣一個片子,北京友誼醫(yī)院外號“李一眼”的李春林教授一眼就能定性,而良鄉(xiāng)醫(yī)院的醫(yī)生卻怎么也看不出來。不僅如此,即便是同一醫(yī)院,不同醫(yī)生的水平也參差不齊。
《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條,“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷,或者輸入不合格的血液造成患者損害的,患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償,也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?;颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)?,醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后,有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償?!币晃徊辉妇呙尼t(yī)生向記者表示,在實際情況中,患者很難向生產(chǎn)廠家及血液提供機(jī)構(gòu)索賠,這條規(guī)定更多的含義是患者可以先行向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠。因此,這就在保障患方權(quán)益的同時,讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的追償之路變得“路漫漫其修遠(yuǎn)兮”。如震驚全國的“齊二藥”事件,藥廠在案件宣判之前就已經(jīng)破產(chǎn),一分錢都沒剩下。這意味著,今后類似情況下,賠償款將全部轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療機(jī)構(gòu),這對醫(yī)療機(jī)構(gòu)是很不公平的。