欒容蘭,張紅鳳

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護病房,江蘇泰州,225300)

心臟瓣膜置換術(shù)是通過置換受損的瓣膜,回復瓣膜的啟閉功能,可使心臟重建合適的血運,恢復血液動力學,改善心功能,提高患者生活質(zhì)量[1-3]。由于患者術(shù)前心功能差,手術(shù)創(chuàng)傷大,操作復雜,體外循環(huán)及主動脈阻斷時間長,身上管道多,病情變化迅速,易發(fā)生各種并發(fā)癥[4-5]。本院2006年3月～2008年6月共施行心臟瓣膜成形術(shù)或置換術(shù)87例,現(xiàn)將術(shù)后監(jiān)護體會報告如下。

1 臨床資料

本組87例中,男 47例,女40例,年齡 3～62歲,單純二尖瓣病變24例,主動脈瓣病變18例,二尖瓣及主動脈瓣聯(lián)合病變22例,二尖瓣或主動脈瓣聯(lián)合三尖瓣病變23例。術(shù)前心功能Ⅱ級17例,Ⅲ級57例,Ⅳ級13例,行二尖瓣置換術(shù)30例,主動脈瓣置換術(shù)17例,雙瓣膜置換術(shù)21例,二尖瓣或主動脈瓣置換聯(lián)合三尖瓣成形術(shù)19例。

術(shù)后呼吸機輔助時間18～50 h,平均時間24.2 h,監(jiān)護室停留時間28～102 h,平均49 h。本組術(shù)后發(fā)生低心排3例,心律失常5例,抗凝過量3例,其中1例頑固性低心排不能糾正于手術(shù)后67 h死亡,其余效果滿意。

2 術(shù)后監(jiān)測與護理

2.1 循環(huán)功能的監(jiān)測

持續(xù)心電監(jiān)護:嚴密監(jiān)測心率、心律、血壓及血液動力學指標,維持心率波動在80～100次/min,當心率>130次/min或<60次/min時,則可影響心排出量,給予糾正,同時注意心律變化,做好心律失常的監(jiān)測。本組發(fā)生室性早搏18例,室上性心動過速12例,室性心動過速16例。術(shù)后嚴密觀察心電圖ST段和T波變化及患者的臨床表現(xiàn)。當心電圖出現(xiàn)典型變化或患者突感心悸,聽診機械瓣膜音改變時,應立即對癥處理[6];出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏者給予利多卡因靜脈推注,必要時持續(xù)靜脈滴注[7]。頑固性室上性心動過速者給予普羅帕酮或胺碘酮靜脈推注,同時嚴密監(jiān)測血鉀濃度。鉀的輸入量根據(jù)尿量情況輸入。本院以排出尿液500 mL則補鉀0.8～1.0 g為原則。維持血鉀濃度4.0～5.5 mmol/L。

動脈血壓監(jiān)測:本組病例采用持續(xù)有創(chuàng)及無創(chuàng)血壓監(jiān)測。有創(chuàng)采用橈動脈內(nèi)插管測壓,常規(guī)用生理鹽水100 mL加肝素鈉25 mg間斷沖洗導管,每30～60 min 1次,1～2 mL/次。注意保持靜脈穿刺針管道及三通連接嚴密,嚴防空氣進入引起氣栓。定時觀察肢端顏色、溫度、腫脹等,注意保暖。本組16例返ICU 30 min后血壓降低,9例經(jīng)擴容后血壓回升,15例在補足血容量的基礎上,針對性地使用多巴胺、多巴酚丁胺,腎上腺素及異丙腎上腺素后血壓回升。本院使用注射泵控制藥量和滴數(shù),根據(jù)血壓隨時調(diào)整2者的速度、濃度。若有創(chuàng)動脈壓收縮壓過高,在補足血容量的前提下,選用硝普鈉,注意避光,4～6 h更換1次。

中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測:CVP是反映血容量和右心功能的一個客觀指標,有助于調(diào)節(jié)補液速度和估計血容量[8-9]。術(shù)后每30～60 min測量并記錄CVP 1次。測CVP時要準確調(diào)節(jié)零點位置,患者安靜10～15 min后測量,保持測壓管通暢。測壓通路不能輸注升壓藥、血管擴張藥等,以免測壓時藥物中斷引起病情變化。嚴格無菌操作,穿刺部位每天用碘伏消毒,更換清潔透敷,輸液帶更換1次/d,確保連接管連接牢靠。

2.2 呼吸功能監(jiān)測

長期實施呼吸機通氣的患者氣道纖毛清除功能喪失,大部分細小支氣管末梢的分泌物排除困難,易造成肺不張、肺部感染、呼吸機相關肺炎等并發(fā)癥[10-12]。應定時聽診雙肺呼吸音,注意呼吸是否清晰對稱,觀察胸廓起伏的幅度、呼吸頻率、呼吸機是否與患者同步。隨時監(jiān)測動脈血氣分析,以便調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)[13]。做好呼吸道的加溫加濕,濕化液溫度維持在32～37℃,以防纖毛運動功能減弱。適時吸痰,加強防感染意識。嚴格無菌操作,吸痰前后洗手,呼吸機管道更換1～2次/周,有污染及時更換。呼吸機回路冷凝水是重要的污染源,應將集水杯置于回路最低位,及時傾倒。吸痰前后加大氧濃度,吸痰過程中嚴密觀察患者生命體征、血氧飽和度,若出現(xiàn)紫紺、呼吸困難應立即停止操作,接通呼吸機。

2.3 腎功能監(jiān)測

術(shù)后1～2 d持續(xù)留置導尿,每小時記錄尿量、顏色、性質(zhì),維持尿量1～2 mL/(kg·h),若低于30 mL/h應及時查明原因并作相應處理。尿少時注意減少或停止鉀的輸入,尿量過多時注意血壓的變化,避免血容量不足。本組3例患者出現(xiàn)一過性血紅蛋白尿,經(jīng)堿化尿液后恢復正常。

2.4 胸腔閉式引流管的觀察及護理

妥善固定引流管,防止扭曲、受壓,保持引流通暢,觀察引流液的顏色、量、性狀,對引流不暢者給予擠壓引流管或低負壓持續(xù)吸引,壓力10～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),以防引起心包填塞危及生命。根據(jù)引流情況判斷是否活動性出血,供治療參考。引流裝置嚴格消毒滅菌,嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

2.5 神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測

患者進ICU時,一般處于鎮(zhèn)靜睡眠狀態(tài),每隔30 min要測定意識、神志表情、瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況。觀察有無頭痛嘔吐、煩躁不安、譫妄、嗜睡、昏迷,呼喚有無反應,以了解大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)有無缺氧、腦栓塞或腦水腫。

2.6 抗凝治療護理

一般于術(shù)后24～48 h拔除引流管后開始口服華法令,首次2.5～3.75 mg/d,維持凝血酶原(PT)時間為正常值的1.5～2.0倍,即 18～24 s,活動度30%～40%。術(shù)后早期監(jiān)測PT及活動度1次/d,好轉(zhuǎn)后可適當延長時間。護理中注意觀察患者有無神志不清、偏癱、肢體疼痛、麻木等血栓栓塞癥狀,觀察皮膚粘膜有無出血點或者有無泌尿系統(tǒng)、消化道出血等情況,同時還應避免一些影響抗凝療效的因素,如維生素K、巴比妥類、雌激素口服避孕藥等與華法令有拮抗作用,阿斯匹林、潘生丁、廣譜抗菌素等與抗凝藥有協(xié)同作用,使凝血時間延長,患者應避免服用[14]。

2.7 加強基礎護理

術(shù)后鎮(zhèn)痛可提高患者的舒適度。本組患者均采取便攜式電子鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,取得良好效果。術(shù)后常規(guī)予胸帶包扎胸部,可固定胸骨,減輕傷口疼痛,預防傷口裂開。同時加強營養(yǎng),鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、易消化食物,提高機體抵抗力,促進傷口愈合。做好口腔護理、皮膚護理,合理應用抗生素,預防肺部感染。此外,心理護理不容忽視。術(shù)后患者目睹管道多以及某些患者置換生物瓣膜后精神上難以接受,易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等心理,影響睡眠和食欲。文獻表明此種心理會影響傷口愈合[15]。因此對患者要進行耐心解釋和安慰,并鼓勵其面對現(xiàn)實,逐漸適應。必要時,睡前服安眠藥,使其積極配合治療護理。

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