王 忍,汪心毅,薛 亮,張落舟,毛世閩,陳云其,吉 霖

(江蘇省常州市第七人民醫(yī)院骨科,江蘇常州,213011)

15例患者為我院2006年12月～2009年3月期間收治的脛腓骨骨折患者,采用國(guó)產(chǎn)鎖定加壓鋼板(創(chuàng)生公司)經(jīng)皮內(nèi)固定治療后取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例患者均為閉合性脛腓骨中下段骨折,男8例,女 7例;年齡26～57歲,平均41歲。骨折AO分類:42-A1型4例,42-A2型3例,42-B1型3例,42-C2型3例,42-C3型2例。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 手術(shù)方法:選用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉,多發(fā)傷或多發(fā)骨折者應(yīng)用全麻。患者仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,驅(qū)血后上緊止血帶。復(fù)位須經(jīng)C型臂透視機(jī)透視證實(shí),結(jié)合體外測(cè)量糾正肢體成角、旋轉(zhuǎn)和短縮畸形。于骨折兩端脛骨前內(nèi)側(cè)做長(zhǎng)約2～3 cm切口,部分脛骨近端骨折選用脛骨前外側(cè)切口進(jìn)入,深達(dá)骨膜,用長(zhǎng)彎組織鉗或骨膜剝離器于深筋膜下骨膜外分離軟組織,形成一軟組織隧道。從遠(yuǎn)端選用國(guó)產(chǎn)鎖定加壓鋼板(創(chuàng)生公司)經(jīng)隧道橫跨骨折端,透視下驗(yàn)證骨折復(fù)位及鋼板置放位置滿意后,以皮外相同固定鋼板為參照進(jìn)行螺絲釘固定。一般骨折兩端各擰入3枚螺釘即可達(dá)到有效固定,個(gè)別病例采用固定鋼板外拉力螺釘固定骨折端。常規(guī)關(guān)閉切口,本組病例均未放置引流。術(shù)后傷肢一般無(wú)須外固定,3～5 d后活動(dòng)踝膝關(guān)節(jié),6～8周開(kāi)始患肢部分負(fù)重練習(xí)(初始負(fù)重為體重的1/12～1/10),以后依骨折類型及患者具體情況制訂進(jìn)一步的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。通過(guò)上面的步驟將接骨板穩(wěn)定的固定在骨干上,骨折區(qū)通過(guò)一個(gè)內(nèi)固定橋接。中間的骨折塊還可以用1枚拉力螺釘更好的復(fù)位、固定。常規(guī)縫合切口,無(wú)菌敷料包扎。腓骨下段骨折移位明顯或不太嚴(yán)重的粉碎性骨折,骨折不穩(wěn)定,常采用1/3管狀鋼板或外踝分葉狀鋼板固定。移位不明顯的較為穩(wěn)定的腓骨骨折,無(wú)需內(nèi)固定處理。

1.2.2 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d。患肢抬高,根據(jù)軟組織腫脹情況適當(dāng)應(yīng)用脫水消腫藥物。術(shù)后24 h內(nèi)行患肢肌肉收縮活動(dòng)鍛煉,以后逐漸行患肢關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。切口定期換藥,術(shù)后10～14 d拆線。

2 結(jié) 果

本組15例術(shù)后定期隨訪6～14個(gè)月?；颊邆谌恳黄谟?口全部一期愈合。手術(shù)時(shí)間45～160 min,平均80 min,術(shù)中無(wú)輸血,出血100～300 mL。術(shù)后僅1例患者發(fā)熱超過(guò)39℃,經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn),余僅部分患者輕度發(fā)熱,大部分患者體溫正常。1例患者傷口外隧道部位皮膚發(fā)紅,未經(jīng)處理自愈。骨折愈合時(shí)間為3～12個(gè)月,平均5個(gè)月,無(wú)鋼板松動(dòng)、斷裂及再骨折等異常情況發(fā)生。以Johner-Wruhs[1]方法評(píng)價(jià)功能本組病例優(yōu)10例、良4例、中1例,差0例,以優(yōu)良為滿意標(biāo)準(zhǔn),本組病例總體滿意率為93.3%。

3 討 論

脛骨多節(jié)段骨折的治療較為棘手,普通加壓鋼板雖然可以在開(kāi)放復(fù)位后給予良好的固定,但對(duì)軟組織的過(guò)度破壞,使本身缺少血供的骨塊更加缺血,骨不連的發(fā)生率大大增加[2],隨著生物學(xué)固定(BO)理論的出現(xiàn),強(qiáng)調(diào)骨折治療要重視骨的生物學(xué)特性,不破壞骨生長(zhǎng)發(fā)育的正常生理環(huán)境。BO理論的宗旨是保護(hù)骨的血運(yùn),固定堅(jiān)強(qiáng)而無(wú)加壓[3]。如使用交鎖髓內(nèi)釘治療,由于脛骨遠(yuǎn)端的骨折線距髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘鎖定困難,常導(dǎo)致固定失敗、外固定支架可在此類骨折中運(yùn)用,但固定的可靠性令人擔(dān)憂,且有針道感染之虞。而運(yùn)用AO的微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療此類骨折的優(yōu)勢(shì)在骨科界已形成共識(shí),但費(fèi)用較高,限制后廣泛推廣應(yīng)用,而目前國(guó)產(chǎn)鎖定加壓鋼板的問(wèn)世有較為獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

鎖定加壓鋼板帶鎖螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn):①其螺帽可以直接鎖定在鋼板的鎖定孔內(nèi),限定了螺釘擰入時(shí)的扭矩,從而使螺釘紋無(wú)彈性變形,大大減少了內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的可能。②跨度較長(zhǎng)的鎖定加壓鋼板帶鎖螺釘系統(tǒng)具有彈性內(nèi)固定的作用,減少了應(yīng)力的遮擋,增加了骨折斷端的應(yīng)力刺激,促進(jìn)了骨折的愈合,減少了骨折愈合后去除內(nèi)固定再發(fā)骨折的可能。③采用間接橋接復(fù)位方法進(jìn)行復(fù)位[4],即將鋼板與粉碎性骨折的遠(yuǎn)近端間的主要骨折塊固定,從而橋接了粉碎區(qū)域,既可維持肢體的長(zhǎng)度,又可控制旋轉(zhuǎn)及軸向?qū)ξ?同時(shí)保護(hù)斷端間的血運(yùn),減少鋼板下骨壞死及骨質(zhì)疏松的發(fā)生,故該方法對(duì)復(fù)雜的粉碎性骨折尤為適用[5]。另外,皮膚的微創(chuàng)小切口,減少感染的機(jī)會(huì),減小切口愈合后的皮膚瘢痕。由于鎖定加壓鋼板不與骨干直接接觸,類似外固定支架的結(jié)構(gòu),只是固定桿更貼近骨面,故有人稱之為內(nèi)固定支架,自攻型鏍釘通過(guò)小切口經(jīng)皮鉆入,骨折周圍的軟組織及骨膜無(wú)需暴露與剝離,從而使血液循環(huán)得以維持[6-7]。有效的骨折復(fù)位與固定,加以骨折塊周圍充足的血液循環(huán),是骨折愈合的前提,近年來(lái)經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(MIPPO)在臨床上的成功運(yùn)用充分證實(shí)了這一點(diǎn),而目前國(guó)產(chǎn)鎖定加壓鋼板的問(wèn)世可以說(shuō)是MIPPO的進(jìn)一步發(fā)展,更能體現(xiàn)生物接骨術(shù)(BO)和微創(chuàng)外科原則的精髓。AO的微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)因價(jià)格高昂,是制約國(guó)內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用的主要因素,目前國(guó)產(chǎn)鎖定加壓鋼板的問(wèn)世有較為獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

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