聶澤豐

(安徽省淮北礦工總醫(yī)院血液科，安徽 淮北 235000)

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組由異質(zhì)性造血干細(xì)胞克隆引起的，造血干細(xì)胞增殖分化異常，造血細(xì)胞發(fā)生形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能和細(xì)胞遺傳學(xué)的變化。表現(xiàn)為外周血兩系或全血細(xì)胞減少，細(xì)胞形態(tài)和功能異常，呈多樣性異常增生，并有可能不同程度進(jìn)展為急性白血病的一組異質(zhì)性疾病。

MDS病人中骨髓有核細(xì)胞數(shù)不到正常同齡人的30%者，可視為低增生性MDS，約占MDS病人的10～20%，骨髓涂片容易誤診為再生障礙性貧血(AA)，病態(tài)造血與原始細(xì)胞分布異?，F(xiàn)象有利于MDS的診斷。現(xiàn)將我科20例骨髓涂片增低下患者進(jìn)行骨髓活檢同步觀察，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組20例MDS系我院2000年1月～2009年9月住院病人，其中男14例，女6例，年齡17～88歲，平均年齡59.7歲。所有的病人臨床表現(xiàn)以貧血為主、兼有發(fā)熱或/和出血，血常規(guī)示三系減少，并且有不同程度的病態(tài)表現(xiàn)。通過骨髓涂片檢查均顯示增生減低，其中難治性貧血(RA)5例，伴環(huán)鐵粒幼紅細(xì)胞增多的難治性貧血(RAS)1例，原始細(xì)胞增多的難治性貧血(RAEB)10例，轉(zhuǎn)化中伴原始細(xì)胞增多的難治性貧血(RAEBT)4例；均符合1994年全國血細(xì)胞交流會制訂的MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 標(biāo)本與處理 一步法采取骨髓涂片和骨髓活檢，骨髓涂片干燥后采用Wright’s染色和鐵染色；組織標(biāo)本用Bouin固定液固定30～60min，再經(jīng)系列梯度酒精脫水，采用Hemapum865塑料包埋，每例標(biāo)本連續(xù)切制3μm厚三張作HGF、HE染色，5μm厚三張作Gomori網(wǎng)狀纖維和Masson膠原纖維和鐵染色。骨髓活檢增生程度采用四級分法判定：①增生極度活躍≥90%；②增生明顯活躍50～89%；③增生活躍35～49%；④增生減低≤34%[2]。

2 結(jié)果

2.1 本組病例骨髓涂片均顯示增生減低，三系有不同程度的病態(tài)造血。

2.1.1 粒系原始細(xì)胞增多，即大于6%、小于28%14例，該細(xì)胞形態(tài)異常，細(xì)胞核含有較大核仁或核仁缺如，染色質(zhì)粗細(xì)不一，可見雙核中幼?；蛲碛琢＜?xì)胞及環(huán)桿核，且核漿、顆粒發(fā)育不同步，核漿有空泡、變性。

2.1.2 紅系顯示有不同程度的巨幼樣變，體積大小不等，核漿發(fā)育失衡，核分裂異常，有核碎片，可見三核及多分葉核紅細(xì)胞，H-J小體、多嗜性紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞及巨大紅細(xì)胞可見。

2.1.3 巨核細(xì)胞多低于正常，每片小于7只者15例，其余5例每片9-26只不等，可見單圓核巨核細(xì)胞、多圓核巨核細(xì)胞、淋巴樣小巨核細(xì)胞，小巨核細(xì)胞呈圓形或橢圓形，胞漿量少，呈毛狀或小泡狀突起，灰蘭色，多無顆粒，核圓形或卵圓形，居中或偏側(cè)，似淋巴細(xì)胞，但染色質(zhì)較淋巴細(xì)胞明顯濃染，核仁不明顯，血小板形態(tài)異常，體積較大，多畸形。

2.2 骨髓活檢示增生減低8例，增生活躍9例，增生明顯活躍3例。

2.2.1 幼稚前體細(xì)胞異常定位(ALIP)是原始細(xì)胞分化成熟障礙所致異常增殖而形成的簇狀結(jié)構(gòu)，是原始細(xì)胞堆積的早期征候。本組中ALIP(+)17例，占85%，其中RAEB和RAEBT均有 ALIP(+)，RAS1 例 ALIP(+)，RA2 例 ALIP(+)。 隨訪觀察 14例RAEB和RAEBT中有11例均轉(zhuǎn)化為白血病，RA中有1例轉(zhuǎn)化為白血病。

2.2.2 紅細(xì)胞成熟停滯及形態(tài)異常：原始或早幼或中幼同一階段的幼稚紅細(xì)胞成片增生，形成同期幼紅細(xì)胞島(熱點(diǎn))，本組(+)7例，占35%，為病態(tài)造血的表現(xiàn)，還可見紅細(xì)胞靠近骨小梁生長的現(xiàn)象。

2.2.3 巨核細(xì)胞異常在骨髓活檢中尤其突出。巨核細(xì)胞減少者9例，巨核細(xì)胞增多者3例，巨核細(xì)胞數(shù)正常8例，可檢出單圓核巨核細(xì)胞及淋巴樣小巨核細(xì)胞，這對MDS的診斷具有重要意義，也可檢出多圓核巨核細(xì)胞，它的出現(xiàn)表現(xiàn)為巨核細(xì)胞分化發(fā)育異常。

2.2.4 間質(zhì)成分異常，常規(guī)Gomori網(wǎng)狀纖維染色，采用Manoharan等改良法判定結(jié)果，網(wǎng)狀纖維呈不同程度的增生14例，占70%；Masson膠原纖維染色均(-)。肥大細(xì)胞增多4例，占20%?；|(zhì)水腫、出血11例占55%。

2.3 骨髓涂片與骨髓活檢的比較 骨髓涂片與骨髓活檢均顯示增生減低8例，占40%；骨髓涂片示增生減低而骨髓活檢示增生活躍-明顯活躍12例，占60%。骨髓活檢可見網(wǎng)狀纖維呈不同程度的增生。

3 討論

3.1 關(guān)于低增生性MDS患者的診斷，目前認(rèn)為除骨髓涂片示有核細(xì)胞減低且原始細(xì)胞沒有明顯增高外，其在涂片上有時(shí)很難與再生障礙性貧血相鑒別；故在診斷時(shí)必須有骨髓活檢的組織學(xué)證據(jù)，即在骨髓組織中造血組織面積明顯縮小，同時(shí)結(jié)合骨髓涂片和骨髓活檢中的病態(tài)造血的表現(xiàn)才能研究診斷[3]。

3.2 增生程度觀察，骨髓涂片顯示增生減低而骨髓活檢大多增生活躍或明顯活躍，說明MDS大多在增生活躍以上水平，真正增生減低性MDS較少，因此骨髓涂片顯示增生減低并非均為真正的骨髓細(xì)胞增生減低，可能與細(xì)胞的增生程度、細(xì)胞定位異常、網(wǎng)狀纖維增加和基質(zhì)的改變有關(guān)，或者是穿刺技術(shù)的原因?qū)е鹿撬柙錾鷾p低[4-5]。

3.3 ALIP在MDS各型中均可出現(xiàn)，它是原始細(xì)胞堆積得早期征候，是MDS的組織病理學(xué)特征，ALIP(+)預(yù)示著MDS向急性白血病轉(zhuǎn)化的可能。

3.4 MDS骨髓大多可見不同程度的網(wǎng)狀纖維增生和早期細(xì)胞簇(ALIP)，這些往往造成干抽或血抽，使骨髓涂片顯示增生減低，另外，可見基質(zhì)水腫和出血，這些均可造成骨髓涂片和骨髓活檢在增生程度上有較大的不符。基質(zhì)水腫和出血也可作為診斷MDS的參考依據(jù)。

3.5 由于骨髓塑料包埋切片在觀察細(xì)胞結(jié)構(gòu)如Auer小體、巨幼樣變、環(huán)形鐵粒幼、胞漿中顆粒分布、核漿發(fā)育失衡等方面不如骨髓涂片清楚，但常規(guī)的骨髓涂片檢查有時(shí)不能確切地反映骨髓病變的本質(zhì)，而骨髓活檢不受吸引力強(qiáng)弱、細(xì)胞與基質(zhì)的粘附力、纖維化的有無及其程度等影響，從而能更準(zhǔn)確判斷骨髓細(xì)胞增生程度及一些特殊細(xì)胞的情況[6]；因此骨髓活檢對骨髓細(xì)胞的增生程度、骨髓纖維化和未成熟前體細(xì)胞的異常定位(ALIP)的判斷比單純骨髓涂片更具有預(yù)后意義。骨髓活檢組織切片能更準(zhǔn)確、更早地反映骨髓原始細(xì)胞增多，從而能更準(zhǔn)確預(yù)測急性白血病的轉(zhuǎn)化情況，原始細(xì)胞越多，越易轉(zhuǎn)化為急性白血?。欢撬柰科性技?xì)胞的多少與轉(zhuǎn)化為白血病的關(guān)系不是太確切，這可能與骨髓涂片中原始細(xì)胞的抽吸有一定的關(guān)系[7]，因此，診斷MDS必須把臨床資料、細(xì)胞學(xué)檢查和骨髓組織學(xué)檢查更好的結(jié)合起來，加以綜合判斷。有條件的進(jìn)一步進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查對MDS的診斷就會更加完善。

[1]張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].科學(xué)出版社,1998:258-267.

[2]浦 權(quán),李世俊.骨髓增活檢病理學(xué)[M].黑成江科學(xué)技術(shù)出版社,1993:78-82,128-148.

[3]孔佩艷,曾東風(fēng),劉 紅,等.骨髓活檢塑料包埋在兒童低增生MDS診斷中的意義[J].中國小兒血液與腫瘤雜志,2009,14(3):176-179.

[4]李 云.骨髓異常增生綜合癥骨髓涂片檢查誤診分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,30(6):557-558.

[5]王紅戟,嚴(yán)麗萍.98例增生低下患者的骨髓涂片和切片的對比研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2004,19(2):170-171.

[6]郭 超,李志春.低增生性骨髓增生異常綜合征22例臨床分析[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,22(4):333-335.

[7]徐功立,楊道理,王永康等.當(dāng)代血液病的診治和實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)[J].山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:580-582.