張 勇 亓發(fā)芝 顧建英 施越冬 張學(xué)軍(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科,上海 200032)

對于胸壁腫瘤切除后或胸壁傷口感染徹底清創(chuàng)后所形成的缺損,目前常用的修復(fù)材料主要有胸大肌肌瓣、背闊肌肌瓣、腹直肌肌瓣及大網(wǎng)膜瓣等。由于創(chuàng)面大,肌瓣分離范圍廣,術(shù)后血腫、血清腫的發(fā)生率高,成為繼發(fā)感染的重要原因。患者住院時間延長,費(fèi)用增多,增加了患者的痛苦。醫(yī)用纖維蛋白膠(fibrin glue)是一種從人血漿中提取的生物制品,由纖維蛋白原、凝血酶、抑肽酶和鈣離子按適當(dāng)比例混合組成,有止血、減少滲出、封閉死腔、黏合組織、促進(jìn)傷口愈合等作用,目前被廣泛應(yīng)用于各種外科手術(shù)的止血[1-2]。但其在胸壁重建手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值尚未見報(bào)道。我科對17例因各種原因?qū)е碌男乇谌睋p行胸壁重建手術(shù)的患者在術(shù)中應(yīng)用纖維蛋白膠輔助止血,黏合、固定肌瓣與創(chuàng)面,封閉部分死腔。本文收集該組患者臨床資料作為研究組,并回顧收集2003年—2008年應(yīng)用單側(cè)胸大肌肌瓣或肌皮瓣行胸壁重建患者臨床資料作為對照組,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,評價(jià)纖維蛋白膠對胸壁重建手術(shù)術(shù)后傷口引流量、愈合時間及術(shù)后感染再發(fā)生等情況的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2005年—2009年17例胸壁缺損患者(男性11例,女性6例),其中胸壁正中切口感染清創(chuàng)患者14例,胸壁軟組織腫瘤根治術(shù)后3例,其修復(fù)材料均為單側(cè)胸大肌肌瓣或肌皮瓣,術(shù)中應(yīng)用纖維蛋白膠進(jìn)行創(chuàng)面止血及肌瓣固定。以2003年—2008年應(yīng)用單側(cè)胸大肌肌瓣或肌皮瓣行胸壁重建手術(shù)并且術(shù)中未使用纖維蛋白膠的23例患者作為對照組。

1.2 方法 醫(yī)用纖維蛋白膠(廣州倍繡生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品)。徹底清創(chuàng)或腫瘤根治性切除術(shù)后的創(chuàng)面用0.9%氯化鈉液沖洗,成功獲取肌瓣或肌皮瓣后,對活動性出血點(diǎn)電凝止血,避免線結(jié)等異物殘留。將肌瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面無張力覆蓋,肌瓣下方及上方各置硅膠管1～2根。在肌瓣與下方創(chuàng)面間均勻噴灑纖維蛋白膠后按壓固定5 min,然后在肌瓣與上方皮瓣間噴灑纖維蛋白膠按壓5 min,全層縫合固定皮瓣與肌瓣,嚴(yán)密縫合確保引流管不漏氣。再以敷料、胸帶外部加壓包扎。

1.3 臨床觀察及療效評價(jià) 分別統(tǒng)計(jì)術(shù)后第1天、第2天、第3天傷口引流量,拔管時間以及住院時間。觀察術(shù)后血腫、血清腫,術(shù)后傷口感染,傷口裂開,皮瓣壞死的發(fā)生情況。拔管時間選擇在24 h引流量＜20 mL時。拔出引流管后,患者傷口無皮下積液,無傷口裂開,無皮瓣壞死為出院時間。

表1 胸壁重建術(shù)后研究組與對照組臨床觀察指標(biāo)比較

表2 胸壁重建術(shù)后研究組與對照組并發(fā)癥比較(例)

2 結(jié) 果

17例行胸壁重建手術(shù)的患者術(shù)后無傷口血腫、血清腫,無傷口裂開,無皮瓣壞死。隨訪時間6～31個月,其中1例術(shù)后3個月胸壁出現(xiàn)慢性竇道,經(jīng)換藥再次清創(chuàng)手術(shù)后治愈。1例6個月之后出現(xiàn)慢性竇道,經(jīng)再次清創(chuàng)手術(shù)后治愈。對照組中有4例出現(xiàn)不同程度的皮下積液,其中2例穿刺抽吸積液、局部加壓包扎處理后治愈,1例敞開傷口充分引流、換藥后愈合,1例經(jīng)再次清創(chuàng)手術(shù)后愈合。對照組中有5例在出院后2個月至1年間胸壁再次出現(xiàn)慢性竇道,經(jīng)換藥不能愈合而入院再次手術(shù),其中2例反復(fù)手術(shù)3次。研究組與對照組術(shù)后傷口引流量,拔管時間,術(shù)后住院時間及術(shù)后傷口感染和血腫、血清腫發(fā)生率比較結(jié)果見表1與表2。表明在胸壁重建手術(shù)中應(yīng)用纖維蛋白膠具有減少術(shù)后傷口滲出,降低傷口感染發(fā)生率,促進(jìn)傷口愈合的作用。

3 討 論

本組病例以胸壁切口感染伴胸骨感染的患者為主,胸壁術(shù)后傷口感染的處理仍是臨床難題。胸骨正中劈開術(shù)后繼發(fā)胸骨感染是心胸外科常見的手術(shù)并發(fā)癥,文獻(xiàn)[3-5]報(bào)道發(fā)生率為0.4%～5%,患者平均住院時間較長,術(shù)后再次感染發(fā)生率高,胸骨后感染患者病死率高達(dá)10%～25%。國外文獻(xiàn)[6]報(bào)道手術(shù)治療的平均次數(shù)達(dá)2～3次。胸大肌肌瓣是最常應(yīng)用于修復(fù)胸壁缺損的材料。此類創(chuàng)面具有以下特點(diǎn):①長期應(yīng)用抗凝活血藥物,創(chuàng)面滲血嚴(yán)重。②應(yīng)用肌瓣進(jìn)行覆蓋,分離范圍廣,創(chuàng)面較大,創(chuàng)面滲血明顯。③手術(shù)區(qū)域距離心臟較近,血管灌注壓力較肢體等末梢區(qū)域高,創(chuàng)面更易于滲血。④胸廓呼吸運(yùn)動使皮瓣與創(chuàng)面存在持續(xù)作用的剪力加重創(chuàng)面滲血。因此如何減少創(chuàng)面滲血,對抗呼吸運(yùn)動的剪力,促進(jìn)創(chuàng)面與肌瓣的黏合是手術(shù)的難點(diǎn)之一。

醫(yī)用纖維蛋白膠也稱為纖維蛋白黏合劑(fibrin sealant),是由適當(dāng)比例的纖維蛋白原、凝血酶、抑肽酶和鈣離子等組成,噴灑在創(chuàng)面后形成膠凍樣凝膠,有預(yù)防滲液、滲血,封閉死腔,促進(jìn)組織黏連,促進(jìn)傷口愈合等作用[7]。纖維蛋白膠具有良好的生物相容性及可降解性,其凝結(jié)過程中無需消耗自體血小板或凝血因子,是目前最常應(yīng)用的外科黏合劑。被廣泛應(yīng)用于多種外科手術(shù)的止血。其作用機(jī)制主要是模擬凝血過程的終末期,即在凝血酶和鈣離子的作用下,激活纖維蛋白原形成纖維蛋白單體,凝血酶同時激活VIII因子,在VIIIa的作用下,纖維蛋白交聯(lián)形成凝塊發(fā)揮止血黏合作用。同時形成的凝膠覆蓋在創(chuàng)面發(fā)揮物理止血作用[2]。纖維蛋白膠形成的時間及強(qiáng)度與纖維蛋白原的濃度及VIII因子的濃度有關(guān),纖維蛋白原濃度越高則凝膠形成的速度越快,VIII因子的濃度越高則凝膠的強(qiáng)度及穩(wěn)固性則越強(qiáng)[8]。在我們臨床應(yīng)用的過程中發(fā)現(xiàn),胸壁感染清創(chuàng)后進(jìn)行胸大肌肌瓣修復(fù)術(shù)中在肌瓣上面及下面分別使用纖維蛋白膠的效果更穩(wěn)定。創(chuàng)面及肌瓣止血沖洗后,將肌瓣轉(zhuǎn)移至缺損創(chuàng)面無張力覆蓋,將纖維蛋白膠噴灑于創(chuàng)面上,迅速覆蓋肌瓣,適當(dāng)按壓5 min,再在肌瓣表面噴灑纖維蛋白膠,將皮瓣無張力覆蓋于肌瓣表面適當(dāng)按壓,使得肌瓣與創(chuàng)面,肌瓣與表面皮瓣均能較好黏合。與傳統(tǒng)的止血及縫合固定方法相比,纖維蛋白膠的應(yīng)用有效減少了創(chuàng)面及肌瓣的滲血,使得肌瓣皮瓣與創(chuàng)面的固定更為穩(wěn)定,更易對抗呼吸運(yùn)動的剪切力,減少創(chuàng)面血清腫發(fā)生的機(jī)會,從而有利于切口愈合,改善臨床治療效果。

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