鄭瞻培 袁訓初 張永華

周期性嗜睡—貪食綜合征

鄭瞻培 袁訓初 張永華

周期性嗜睡—貪食綜合征又名Kleine-Levin綜合征，精神科臨床并不多見，由于少見，因此可能導致漏診，報道本例的目的在于引起臨床診斷的重視。

1 診治經過

病例女性，22歲，未婚，無業(yè)。

2008年10月初，家人發(fā)現(xiàn)其有胡語、行為異常。稱有鬼附身，曾在外院診斷為抑郁狀態(tài)，予舍曲林治療。本中心初診2008年10月6日，精神檢查發(fā)現(xiàn)其表情呆滯，稱有鬼附體，感到全身軟弱，想睡覺。未作診斷，予以阿立哌唑治療。同年10月20日診時精神異常消失，精神檢查未發(fā)現(xiàn)精神癥狀，已無附體體驗，繼續(xù)阿立哌唑治療（15 mg/d）。12月12日復診時家屬反映病情近有反復，嗜睡明顯，有時胡語。檢查接觸顯得被動，有幻聽、幻視。12月22日復診檢查仍見接觸被動，情感淡漠，數(shù)問一答，有幻聽，診斷為精神分裂癥。12月25日病情緩解，幻聽消失，以后一直未反復。

2009年3月3日復診時家屬反映病情反復已有一周，不講話，想睡覺，坐立不安，訴喉嚨不能發(fā)聲。9天后病情又緩解，精神狀態(tài)正常。同年5月11日又想睡覺，話少，被動3天，接觸時數(shù)問一答或不答。6月2日記錄病情穩(wěn)定。以后6月24日及7月14日分別有精神異常發(fā)作及癥狀緩解。治療方面，5月19日起除繼續(xù)使用阿立哌唑外，加用丙戊酸鈉緩釋片（德巴金）0.5 g/d。

由于家屬希望得到進一步診斷及治療，要求進行疑難會診。

2 疑難會診

2.1 核實病史

供史人患者母親，配合并能全面反映病情，述及其女起病于1年之前，突然表現(xiàn)整天睡覺，吃飯要喚，大小便自動起床，下午好轉時會坐坐、看看電視，但神志恍惚，注意力不集中，說話被動；到了晚上有時會打打電腦等。醒時問其睡眠時感覺，稱能了解周圍動靜。以后有多次如樣發(fā)作。不發(fā)作時與平常完全一樣。另補充在發(fā)作將結束時，講話有些零亂，說過有鬼附身，還稱看到墻上有許多小蟲，要求拍打，但這種現(xiàn)象一二天就過去。

經了解，患者二三年前交過一個男友，感情深篤，后因感情不和而分手，此事對她可能有精神打擊。

反映這幾天正在發(fā)作期，當日睡了一個上午，下午強制讓她來院檢查。

2.2 精神檢查

患者自然入室，打扮適時，理解醫(yī)生提問并能正確作答，稱自己主要是想睡覺的病。問其睡時感覺，答發(fā)作時就是要睡覺，但似乎又沒有睡著，了解外界動靜，感到迷迷糊糊，并有貪食現(xiàn)象。問其有關病理體驗，稱發(fā)病之初，感有鬼附身，自己不受控制；睡眠發(fā)作剛清醒時有時看到飛蟲，有時看到母親面孔上有許多“痘痘”（青春痘）。能體會是不正?，F(xiàn)象，醫(yī)生告知需進行有關檢查及治療，表示配合。希望今后能參加工作招聘。檢查過程中精神顯得倦怠，不時打哈欠，情感協(xié)調，有自知力。

問及過去與男友交往之事，能配合敘述，稱兩人交往已有3年之久，由于性格上不和，還是分手了，開始有些感情留戀，近年已淡然不想。未暴露其他心理因素。自述原來個性活潑、開朗、樂觀。

2.3 診斷分析

會診醫(yī)生根據病史及精神檢查發(fā)現(xiàn)，總結該病例的下述特點：

（1）該例的疾病特點是反復的嗜睡發(fā)作，發(fā)作后短期內有說話零亂、幻視和錯視，發(fā)作間歇期精神狀態(tài)正常（與門診病史記錄相符）。

（2）發(fā)作期間伴有貪食。

（3）患者能敘述發(fā)作時體驗，認識為病態(tài)，情感協(xié)調，接觸時無溝通困難，有自知力，對未來前途有打算及有治療要求。

（4）雖有感情挫折史，但目前已適應，未發(fā)現(xiàn)其他心理因素，癔癥可能不大。

（5）由于是發(fā)作疾病，因此認為需排除癲癇，需作24小時腦電圖觀察。

診斷意見：在排除癲癇后，符合Kleine-Levin綜合征診斷，疾病及有關健康問題的國際分類（ICD-10）及中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）診斷名稱為“嗜睡癥”。

3 問題及探討

周期性嗜睡—貪食綜合征（Kleine-Levin syndrome，KLS）在臨床上少見，所以很多臨床醫(yī)生較少認識，難免出現(xiàn)漏診和誤診。

3.1 臨床特征

周期性嗜睡—貪食綜合征的主要特征是周期性嗜睡和病理性饑餓。睡眠發(fā)作突然或有幾天的前驅癥狀。發(fā)作期間主要是睡眠傾向增加，日夜持續(xù)，外界強烈刺激能使暫時覺醒，排大小便能自然清醒，無失禁現(xiàn)象。覺醒時保持正常的知覺和定向能力，但可發(fā)現(xiàn)表情茫然，全身松弛，言語、動作遲鈍，無力，主動性和積極性缺乏，對環(huán)境不關心，持續(xù)注意困難，近事記憶減退等。其間還可出現(xiàn)運動不安、煩躁、言語零亂、幻錯覺等?；缅e覺具有生動、形象及多變特點，明顯時可形成片斷性妄想。病者對妄想和幻覺保持批判能力。貪食是另一特點，屬于強迫性的狼吞虎咽和饞食，缺乏饑餓感。

發(fā)作終止后，完全恢復正常，嗜睡發(fā)作持續(xù)時間一般為8～10d，短者5～6h，長者可達2個月。每年發(fā)作頻率1～12次，平均2次。有的病例在發(fā)作后2～7d內可出現(xiàn)過度覺醒或輕躁狂狀態(tài)。

疾病性質不明，有人認為與大腦邊緣系統(tǒng)—下丘腦—腦干網狀結構的功能紊亂有關。男性青少年多見，成年后會自愈。

臨床上主要需與發(fā)作性睡病鑒別，可根據后者的下述特點鑒別：①一天可多次發(fā)作，常見于正常人容易打瞌的場合（如餐后、單調環(huán)境），不呈周期性發(fā)作規(guī)律。②發(fā)作持續(xù)時間通常在半小時之內。③常伴猝倒、睡眠麻痹、入睡前幻覺。④多數(shù)呈20～30年慢性病程。⑤腦電圖可發(fā)現(xiàn)入睡后不久出現(xiàn)REM相睡眠。

3.2 診斷名稱探討

由于本綜合征的疾病性質未明，分類學上有多種診斷名稱，ICD-10及CCMD-3命名為“非器質性嗜睡癥”；DSM-Ⅳ命名為“原發(fā)性過度睡眠”（307.44），并與發(fā)作性睡病（347）相區(qū)分。

嗜睡癥的名稱顯然比較籠統(tǒng)，難以反映本綜合征特征，有的學者稱為“周期性睡眠發(fā)作”或“周期性嗜睡癥”，較為合適，既反映本綜合征疾病特點與規(guī)律，又闡明不同于發(fā)作性睡病。

4 經驗與教訓

本例較長時期被診斷為精神分裂癥，使用抗精神病藥治療仍反復發(fā)作，回顧有下述環(huán)節(jié)值得引起重視：

（1）重視KLS診斷：該例在病史中已反映有反復的睡眠發(fā)作，卻未予重視，可能與本綜合征少見有關。

（2）病史的詳細調查：根據本次疑難會診時的病史調查和家屬態(tài)度，能明確地反映本例的發(fā)作規(guī)律和特點，表達細致，即認為疾病為發(fā)作性的，發(fā)作間歇期精神活動正常，這類病史特點提示應該從發(fā)作性疾病方面去進行考慮。

（3）精神檢查的深入：本病例在疑難會診時雖仍處于嗜睡發(fā)作期，但能振作精神進行交談，對發(fā)作時體驗的描述具體，反映有睡眠過多、貪食及短暫時錯幻覺等，而且完全認識這是病態(tài)，希望得到治療，對未來前途也有打算，情感又顯得協(xié)調，不符合精神分裂癥臨床特點。

（4）全面理解精神病性癥狀：本病例出現(xiàn)過言語零亂、錯幻覺、行為異常、接觸被動等，如果僅從表面考慮，忽視疾病規(guī)律及全面的癥狀分析，容易誤診為精神分裂癥。

通過本例，提示精神科臨床工作者需避免片面性，克服工作簡單化，尤其對于某些不典型或有爭議病例，可以采取“推倒重來”的診斷步驟，即通過重新采集病史和全面精神檢查，來檢驗診斷的可靠性。發(fā)現(xiàn)不適合，應該果斷地予以調整，這樣做既造福病人，也有利于自身業(yè)務水平提高。

（注：由于外地病人，腦電圖檢查結果未隨訪）

1 王祖承.精神科綜合征.上海：上海醫(yī)科大學出版社，1999.

2 鄭瞻培.間腦與精神障礙.國外醫(yī)學參考資料：精神病學分冊，1978（1）：1-3.

3 鄭瞻培.周期性嗜睡病.國外醫(yī)學參考資料：精神病學分冊，1980（1）：5-8.

（本文編輯：張紅霞）

第二屆全國焦慮障礙學術會議征文通知

焦慮障礙是當前精神科研究的熱點之一，為了普及當前國內外研究進展，推動我國對焦慮障礙的識別、診斷、治療和研究，中華醫(yī)學會精神病學分會焦慮障礙協(xié)作組去年在大連召開了第一屆全國焦慮障礙學術會議，獲得參會代表的一致認可。為此，我們將于2010年8月6—8日在西安市舉辦第二屆全國焦慮障礙學術會議。

會議內容有國內外專家介紹焦慮障礙研究進展，焦慮障礙診療指南（試行本）解讀，焦慮障礙研究論文交流和專題討論。本次會議為國家級繼續(xù)教育項目，項目編碼：2010 -03-09-079（國），授I類學分10分。歡迎對焦慮障礙診治有興趣的同道來稿參加學術交流。會議征文要求如下。

一、征文內容

要求來稿內容涉及焦慮障礙的流行病學、病因學、臨床特點、診斷、治療的研究。

二、征文要求

來稿必須是未在期刊上公開發(fā)表的研究論文，提交1 000字摘要，包括研究目的、方法、結果和結論4個部分。同時提交論文全文。

三、截稿時間

2010年5月31日

四、投稿方式

所有來稿必須網上投稿，同時交摘要和論文打印稿，統(tǒng)一A4紙，4號宋體打印。摘要和全文必須署名文題、單位、郵編、作者姓名、電子信箱地址。書面投稿地址：上海市宛平南路600號，上海市精神衛(wèi)生中心，200030施慎遜收。網上投稿電子郵箱：shenxun@online.sh.cn，lsu@fudan.edu.cn

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中華醫(yī)學會精神病學分會

焦慮障礙協(xié)作組

2010年1月28日

2009-09-21）

上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心 200030。