趙恒蘭,周亦兵

(江蘇省儀征市人民醫(yī)院,江蘇儀征,211400)

作者對(duì)23例胃癌患者全胃切除術(shù)后消化道重建方式與并發(fā)癥關(guān)系的分析進(jìn)行了探討,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本院2000～2008年對(duì)23例胃癌患者行全胃切除術(shù),男15例,女8例,年齡24～72歲;腫塊大于5 cm以上者17例,二重癌3例,殘胃癌2例,殘胃再發(fā)癌1例;術(shù)后瘺發(fā)生2例(8.70%),腹腔感染2例(8.70%),腸梗阻4例(17.4%),膽汁返流性食管炎4例(17.4%),術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良較多見,有10例等短期內(nèi)改善;無1例發(fā)生肺部感染、傾倒綜合癥、腹腔出血等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間最短2 h,最長(zhǎng)4 h,住院時(shí)間最短15 d,最長(zhǎng)3個(gè)月。

所有患者予以糾正貧血,低蛋白血癥,控制血糖,血壓,注意水電解質(zhì)酸堿平衡,檢查B超,CT等了解有無轉(zhuǎn)移,及周圍臟器浸潤(rùn)情況,對(duì)于有頻繁嘔吐者給予胃腸減壓溫鹽水沖洗胃腔。排除了絕對(duì)手術(shù)禁忌證后均予以經(jīng)腹全胃切除。消化道重建方式有4種:食管十二指腸吻合術(shù);食管空腸袢式吻合術(shù);食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù);間置空腸代胃吻合術(shù)。部分患者腹腔放置0.5 g 5-FU,對(duì)于術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良患者,行FKJ空腸造瘺2例,3例行MT皮下藥泵埋置術(shù),所有病人均放置皮管引流。

本組23例患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥為吻合口瘺、十二指腸殘端瘺,較常見的并發(fā)癥為術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良,體重減輕。另外,腹腔及切口感染、術(shù)后梗阻、膽汁返流也不少見。①食管十二指腸吻合術(shù)4例,術(shù)后有2例發(fā)生吻合口瘺,臨床表現(xiàn)為腹痛、高熱,查體腹部有壓痛,查血常規(guī)白細(xì)胞升高,在胃管里注入美蘭,可從腹腔皮管引出藍(lán)色引流物,給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗炎等處理,2例患者均未放置FKJ空腸造瘺管。行TPN消化道外營(yíng)養(yǎng),經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高,住院時(shí)間長(zhǎng)。②食管空腸袢式吻合術(shù)4例,有發(fā)生梗阻和膽汁返流性食管炎并發(fā)癥。臨床上表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、肛門不排氣、上腹部尤以劍突下有燒灼樣感。③食管空腸Roux-en-Y吻合11例,術(shù)后有2例發(fā)生左膈下膿腫,臨床上表現(xiàn)為高熱、腹痛。予以B超定位下穿刺,甲硝唑經(jīng)腹腔皮管沖洗、抗炎等處理。④間置空腸帶胃吻合4例,術(shù)后僅有進(jìn)食后短暫飽脹、惡心等不適。具體術(shù)式為:在屈氏韌帶下15～20 cm切斷空腸,游離長(zhǎng)約20～25 cm一段帶血管蒂的空腸,經(jīng)結(jié)腸后將間置空腸近端與食管端側(cè)吻合,近端空腸斷端與間置空腸形成“P”型儲(chǔ)存袋[1]。順蠕動(dòng),間置空腸遠(yuǎn)端與十二指腸球部或幽門端側(cè)吻合,最后將切斷的空腸遠(yuǎn)近端端側(cè)吻合,完成消化道重建,所有吻合口均采用國(guó)產(chǎn)反復(fù)使用吻合器(WGW-2-26)[2]。全胃切除患者因禁食、少食多餐、食量少、術(shù)后吸收功能差、短期內(nèi)均有營(yíng)養(yǎng)不良,體重減輕,行食管空腸Roux-en-Y吻合、間置空腸代胃吻合能很快改善。

2 討 論

食管十二指腸吻合術(shù)式簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短,符合正常解剖生理通道[3],但易發(fā)生致命的并發(fā)癥如吻合口瘺;食管空腸袢式吻合術(shù)式簡(jiǎn)單,吻合口少,但食物極易進(jìn)入曠置的十二指腸,十二指腸儲(chǔ)量增加后,膽汁經(jīng)吻合口返流到食管,引起膽汁返流性食管炎;食管空腸Roux-en-Y吻合是目前應(yīng)用最廣的術(shù)式,稍復(fù)雜,能有效阻止膽汁返流,但食物不能通過十二指腸。食物對(duì)胰腺刺激減小,影響胰液分泌,從而影響消化吸收;理想的消化道重建術(shù)應(yīng)具有良好的代胃和抗返流作用,恢復(fù)食物通過十二指腸的生理通道。間置空腸起到了代胃功能,恢復(fù)了胃腸道原始的連續(xù)性,“P”型儲(chǔ)存袋,延緩食物進(jìn)入腸道時(shí)間。有利于消化吸收。間置空腸起到了幽門作用,不會(huì)出現(xiàn)膽汁返流。間置空腸代胃吻合符合了上述要求。早期出現(xiàn)的上腹飽脹和惡心可在數(shù)月后改善,術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良和體重恢復(fù)較快。此術(shù)式吻合口多,術(shù)中操作要仔細(xì),避免吻合口瘺、十二指腸殘端瘺的發(fā)生[4]。

瘺的原因:十二指腸、食管、空腸、吻合口閉合不完善;十二指腸殘端或食管下端游離過多縫合結(jié)扎過緊影響組織血供致組織壞死,或吻合密度不夠結(jié)扎線開脫粘膜撕裂;十二指腸食管下端吻合口周圍炎性滲出或遺漏影響愈合;減壓不暢或急性梗阻,引起十二指腸殘端、食管空腸吻合口脹裂;營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血等也是影響殘端愈合的重要因素。瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥,預(yù)防極為重要。瘺的預(yù)防要選擇合適的患者,避免高齡高危、臟器功能不全患者。術(shù)中應(yīng)用吻合器,食管邊緣直接用荷包鉗置線,以減輕對(duì)食管邊緣的損傷,空腸系膜血管不宜用長(zhǎng)鉗上夾以免損傷空腸邊緣血管發(fā)生局限性壞死。膽汁返流性食管炎與十二指腸內(nèi)容物因其內(nèi)壓力增加或儲(chǔ)量增加經(jīng)吻合口返流入食管有關(guān)。預(yù)防與消化道的術(shù)式選擇有關(guān)。食管空腸Roux-en-Y吻合、間置空腸帶胃吻合可有效避免。術(shù)后梗阻與吻合口狹窄、炎性水腫、系膜未縫閉形成內(nèi)疝、消化道重建時(shí)方向未理順有扭轉(zhuǎn)等有關(guān)。

[1]程應(yīng)東.全胃切除消化道重建方式的探討[J].中國(guó)普通外科雜志,2004,13(1):44.

[2]李俊海.吻合器在胃切除術(shù)中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)[J].普外臨床,1997,12(2):109.

[3]沈榮明,朱德隆.全胃切除間置空腸改良空腸代胃術(shù)60例報(bào)告[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2008,15(5):429.