戴宏燕

(南昌市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科,南昌330008)

肺栓塞(PE)是內(nèi)源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。未經(jīng)治療的PE患者病死率為25% ～30%[1]。為了提高對PE的診治水平,現(xiàn)就南昌市第一人民醫(yī)院2005年1月至2009年10月收治的13例PE患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

13例PE患者的診斷是依據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[2]。其中男 6例,女 7例,年齡 31～75(56.31)歲。伴下肢深靜脈血栓(DVT)7例,下肢及盆腔骨折3例,慢性阻塞性肺病4例,糖尿病、高血壓及妊娠早期各1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

突然起病10例,緩慢起病3例。癥狀:呼吸困難11例,胸痛 5例,暈厥1例,心悸2例,咯血2例,低血壓休克4例,咳嗽咳痰5例,發(fā)熱5例。呼吸頻率＞25次?m in-111例,心動(dòng)過速10例,肺部濕啰音4例,肺動(dòng)脈瓣聽診P2＞A2 3例,胸膜摩擦音2例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

WBC增高4例,ESR增快7例,血清LDH增高6例,PaO2＜10.7 kPa 11例,pH ＞7.45 5例,血清D-dimer＞500μg?L-1者10例。

1.4 心電圖檢查

典型SⅠQⅢTⅢ改變者2例,非特異性ST-T改變者5例,心電軸右偏4例,右束支傳導(dǎo)阻滯1例,肺性P波2例,心電圖正常2例。

1.5 超聲心動(dòng)圖

提示肺動(dòng)脈高壓9例,右心室擴(kuò)大4例,室壁運(yùn)動(dòng)異常5例。

1.6 胸部X線檢查

片狀陰影6例,楔型陰影3例,肺動(dòng)脈段膨出3例,雙側(cè)胸腔積液3例,單側(cè)2例。

1.7 放射性核素肺通氣/灌注顯像

13例中10例進(jìn)行了該項(xiàng)檢查,雙肺多發(fā)性灌注缺損4例、單肺缺損3例。

1.8 肺動(dòng)脈造影

13例中5例均顯示肺動(dòng)脈或分支充盈缺損。

1.9 治療與轉(zhuǎn)歸

在常規(guī)監(jiān)護(hù)、對癥支持治療基礎(chǔ)上,10例應(yīng)用尿激酶溶栓,100～200萬U,2 h內(nèi)靜脈滴注,然后續(xù)以肝素皮下或靜脈滴注,2～4萬U,療程5～10 d后口服華法令片,起始劑量2～3mg?d-1,合并應(yīng)用肝素4～5 d,使國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)目標(biāo)值(2.0～3.0)。溶栓加抗凝治療3周。療程結(jié)束后,臨床癥狀好轉(zhuǎn)8例,效果不明顯2例,再栓塞2例,死亡1例。

2 討論

由于對PE認(rèn)識水平的提高,漏診、誤診率下降,臨床上發(fā)現(xiàn)PE病例日趨增多。PE發(fā)生的危險(xiǎn)因素還包括骨折,腫瘤,外科手術(shù),中心靜脈插管,反復(fù)慢性感染,高血壓,糖尿病,妊娠等。PE的臨床表現(xiàn)與肺血管栓塞面積大小,栓塞發(fā)生速度,有無合并心肺基礎(chǔ)疾病以及栓塞繼發(fā)改變引起的非栓塞部位血管的痙攣有關(guān)。不同的病例臨床表現(xiàn)不一,但均缺乏特異性,極易漏診和誤診[3]。本組病例中表現(xiàn)為呼吸困難11例(84.62%),胸痛 5例(41.67%),暈厥 1例(7.69%),咯血 2例(15.38%),低血壓休克 4例(30.77%)。因此,若患者出現(xiàn)無法解釋的呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血、低血壓休克等癥狀,應(yīng)結(jié)合危險(xiǎn)因素考慮PE的可能性。但臨床上出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血“PE三聯(lián)征”不足30%[2],由于根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷PE較為困難,所以相關(guān)的輔助檢查是必不可少的。

本組資料提示:13例患者中心電圖呈SⅠQⅢTⅢ表現(xiàn)2例,占15.38%,心電軸右偏者4例,占30.77%,血?dú)夥治鲇械脱跹Y者11例,占84.62%,超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈高壓 9例,占 69.23%,D-dimer＞500μg?L-1者10例,占76.92%。D-dimer含量在栓塞早期即有明顯升高,但特異性低,常用于PE患者的初篩診斷。當(dāng)其含量＜500μg?L-1可排除PE[2]。13例胸部X線檢查均有影像學(xué)改變。螺旋CT,放射性核素肺通氣/灌注掃描及肺動(dòng)脈造影檢查敏感性和特異性均較高,為確診肺栓塞的必要檢查方法。其中肺動(dòng)脈造影是臨床上診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”,能顯示0.5 mm血管病變,可以清晰地顯示肺動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損,完全閉塞及缺支等,陽性率高達(dá)90%～95%,但因其為有創(chuàng)檢查,并發(fā)癥多,因此主要用于臨床高度懷疑而無創(chuàng)檢查又不能確診者。PE患者如能及時(shí)診斷,盡快溶栓和(或)抗凝治療[4-5],亦可行肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù),肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù),心導(dǎo)管血栓切除術(shù),下腔靜脈濾器置入手術(shù)治療,術(shù)后長期抗凝治療[6]。大部分患者可獲得較好的預(yù)后。故早期診斷、早期治療及根據(jù)病情采用不同的治療措施對患者至關(guān)重要。

PE是病死率非常高的危重急癥,臨床各科醫(yī)生對該病的認(rèn)識水平及警惕性較以往明顯提高。PE患者可能因不同的癥狀就診于急診、內(nèi)、外、婦科等各個(gè)科室,如診治不及時(shí)可能危及患者生命,故提高各科室臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識尤其重要。

[1] 王辰.肺栓塞[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:65-71.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(5):259-264.

[3] 程顯聲.肺動(dòng)脈栓塞[M]//朱元玨,陳文彬.呼吸病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:924-932.

[4] 梁瑛.急性肺血栓栓塞的溶栓治療[J].中華實(shí)用內(nèi)科雜志,2002,22(1):75-76.

[5] 陸慰萱.肺血栓栓塞癥的抗凝治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(9):806-808.

[6] 羅慰慈.肺栓塞的診治進(jìn)展[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2001,20(3):165-167.