李 娜,張建蘭

(南京醫(yī)科大學(xué)a.口腔醫(yī)學(xué)研究所;b.附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科,南京210029)

根據(jù)正常上唇生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律的研究,嬰兒在1歲左右是上唇生長(zhǎng)發(fā)育的高峰期。故國(guó)內(nèi)外一般均認(rèn)為進(jìn)行單側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)最合適的手術(shù)年齡是出生后3～6個(gè)月左右[1]。但此階段的嬰幼兒對(duì)疾病、麻醉和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)與成人有相當(dāng)大的差別。在手術(shù)中需根據(jù)患兒的生理、心理特點(diǎn)進(jìn)行正確護(hù)理,對(duì)防止并發(fā)癥和保證手術(shù)順利進(jìn)行至關(guān)重要?，F(xiàn)將83例0～6個(gè)月嬰兒在唇裂修復(fù)術(shù)時(shí)圍術(shù)期的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2008年8月至2010年3月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院實(shí)施唇裂修復(fù)術(shù)的0～6個(gè)月患兒83例,男61例,女22例,均采取先七氟烷吸入后靜脈麻醉+氣管內(nèi)插管全身麻醉的麻醉方法。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前護(hù)理

1) 家長(zhǎng)心理護(hù)理。由于患兒大多是獨(dú)生子女,再加上對(duì)手術(shù)情況的不了解,家長(zhǎng)往往產(chǎn)生如焦慮、擔(dān)憂等負(fù)性心理情緒;再加上唇腭裂是先天性疾病,患兒家長(zhǎng)對(duì)患兒往往有愧疚心理,而且這部分家長(zhǎng)通常比較年輕,缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn),因此術(shù)前1 d的訪視工作應(yīng)盡可能做到細(xì)致耐心,減輕或消除家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān),以取得其密切配合。訪視護(hù)士可適當(dāng)介紹手術(shù)的大概過(guò)程與安全性,教會(huì)其用湯匙或滴管喂食,鼓勵(lì)家長(zhǎng)與手術(shù)成功的患兒家長(zhǎng)交流術(shù)前、術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn),可有效減輕其焦慮情緒。

2) 患兒心理護(hù)理。0～6個(gè)月的嬰兒因?yàn)椴荒苡谜Z(yǔ)言交流自身感受,因此掌握合適的抱姿,適當(dāng)運(yùn)用身體語(yǔ)言,對(duì)患兒可以起到鎮(zhèn)靜、安撫的作用。通常5個(gè)月左右的患兒會(huì)“認(rèn)人”,會(huì)因?yàn)榈搅四吧h(huán)境而恐懼、大哭,這時(shí)候適當(dāng)?shù)膿嵊|、色彩鮮艷的小玩具可以轉(zhuǎn)移其注意力。本院采取七氟烷吸入麻醉的方法使患兒靜脈穿刺之前就入睡,極大地減少了患兒的心理和生理上的恐懼感,對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行有很好的促進(jìn)作用[2]。

3) 物品準(zhǔn)備。嬰兒,尤其是小嬰兒的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)對(duì)麻醉藥比較敏感,而且病情變化較成人快得多。因此在術(shù)前1 d應(yīng)做好麻醉設(shè)備、監(jiān)測(cè)儀器、搶救物品藥品的準(zhǔn)備,使其處于良好備用狀態(tài)。另外應(yīng)備好嬰兒專用的體位墊,保暖用具等。

4) 麻醉配合。術(shù)前患兒由父母陪同在等候室等候,在麻醉醫(yī)生最后一次檢查患兒各項(xiàng)身體指征,特別是當(dāng)日呼吸道狀態(tài)之后,由巡回護(hù)士把患兒抱入手術(shù)間。待七氟烷吸入,患兒入睡后,迅速建立有效的靜脈通道。靜脈給藥麻醉后,協(xié)助麻醉醫(yī)生氣管插管,然后用膠布固定牢固。采取去枕仰臥位,肩下墊一軟枕,使頭輕度后仰,用頭圈固定頭的位置。

2.2 術(shù)中護(hù)理

1) 密切觀察各項(xiàng)生命體征。由于嬰兒對(duì)手術(shù)的耐受性、應(yīng)激性比成人差,且病情變化快,因此麻醉手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征,包括心電圖、血壓、心率、血氧飽和度、體溫及患兒口唇顏色等,力求及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和盡快進(jìn)行糾正與處理。

2) 體位護(hù)理。嬰兒的身體、皮膚嬌嫩,因此手術(shù)中要嚴(yán)密注意手術(shù)體位的護(hù)理,除了遵守手術(shù)要求擺放外,還應(yīng)考慮到要避免肢體的被壓迫。本院采用特制的n型金屬絲網(wǎng),一方面可以避免敷料過(guò)重對(duì)患兒的壓迫,同時(shí)也可兼顧保暖;另一方面可把連接麻醉機(jī)的螺紋管固定在網(wǎng)上,避免局部受壓。

3) 加強(qiáng)靜脈輸液的管理。低月齡患兒由于生理功能未發(fā)育健全,且術(shù)中病情多變,因此要加強(qiáng)靜脈通路的巡視,保證輸液途徑暢通。在精確計(jì)算失血量的同時(shí),根據(jù)需要調(diào)整輸液速度。防止出現(xiàn)肺水腫或急性心衰。

4) 注意保暖。嬰兒的體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善,易受外界影響而波動(dòng),因此應(yīng)注意體溫的變化。室溫應(yīng)保持在24～26℃,同時(shí)對(duì)非手術(shù)區(qū)域應(yīng)增加蓋被。術(shù)中加強(qiáng)巡視,隨時(shí)觸摸患兒四肢末梢,預(yù)防低體溫的發(fā)生。有條件的醫(yī)院可以使用加溫水墊[3]。

5) 安全的護(hù)理。術(shù)中要提醒醫(yī)生不要把器械、肢體壓迫患兒身體及氣管插管的延長(zhǎng)管。管理好術(shù)中所用的精細(xì)縫針,以防遺失。術(shù)畢拔管時(shí),應(yīng)密切觀察患兒的面色及呼吸情況,協(xié)助麻醉醫(yī)生把口腔和氣管內(nèi)分泌物吸干凈,身體轉(zhuǎn)向一側(cè),背部輕輕扣擊,防止患兒誤吸。

2.3 術(shù)后護(hù)理

1) 密切觀察病情變化,保持呼吸道通暢。全身麻醉未清醒前,應(yīng)使患兒屈膝側(cè)臥位,頭偏一側(cè),使口內(nèi)分泌物或血液自然流出,防止吸入氣管。術(shù)后心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)24～48 h,密切觀察生命體征變化。

2) 預(yù)防傷口感染。新生兒唇裂術(shù)后第1天使用1.5 cm×2.0 cm的8層紗布?jí)浩戎寡?外用創(chuàng)口貼固定;第2天拆除紗布,若傷口干燥無(wú)滲血,則使用生理鹽水清洗,然后涂搽碘伏,外用創(chuàng)口貼固定,換藥時(shí)切忌用力拭擦創(chuàng)口,并嚴(yán)格無(wú)菌操作?？蛇m當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑,避免哭鬧引起傷口裂開(kāi),同時(shí)適當(dāng)限制患兒雙上肢活動(dòng),避免抓傷傷口。

3) 飲食護(hù)理。在患兒全身麻醉清醒后4 h,可給予少量流質(zhì)如葡萄糖液或母乳,應(yīng)用滴管或小湯勺喂飼,以后應(yīng)給予母乳、牛奶或奶粉等高蛋白、高熱量、高維生素且易消化流質(zhì)飲食,進(jìn)食時(shí)應(yīng)注意避免污染傷口。

4) 出院時(shí)囑家長(zhǎng)切勿用手指甲剝離傷口痂皮,要讓其自然脫落,也切忌用手撫摸。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診,至12歲左右再進(jìn)行鼻畸形整復(fù)。

3 結(jié)果

由于手術(shù)前準(zhǔn)備工作充分,術(shù)中、術(shù)后護(hù)理到位,83例患兒手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)后恢復(fù)良好,無(wú)一例發(fā)生麻醉意外及因護(hù)理不當(dāng)引起的并發(fā)癥。

4 討論

0～6個(gè)月患兒與成人相比,在解剖、生理、病理等方面有很大差異性,且重要臟器功能較弱。因此,術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病史,準(zhǔn)確而認(rèn)真地評(píng)估患兒對(duì)手術(shù)的耐受性,預(yù)見(jiàn)可能遇到的問(wèn)題。反復(fù)對(duì)家長(zhǎng)交待保暖與手術(shù)安全的重要性,同時(shí)做好家長(zhǎng)的心理疏導(dǎo)工作,緩解其術(shù)前緊張情緒。

在麻醉前使用七氟烷吸入麻醉的患兒,護(hù)理人員應(yīng)全程在旁固定患兒,防止墜床、抓傷等發(fā)生。麻醉中使用的氯胺酮,會(huì)引起呼吸道分泌物的增加,對(duì)喉反射有進(jìn)行性抑制,因此在麻醉中要密切觀察患兒呼吸情況,隨時(shí)準(zhǔn)備好搶救物品以備急需。

手術(shù)過(guò)程中應(yīng)時(shí)刻注意患兒的血氧飽和度的監(jiān)測(cè)情況,可早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥。氣管插管全身麻醉后管道的護(hù)理至關(guān)重要,插管后正確的氣道護(hù)理是保持呼吸機(jī)有效工作的一項(xiàng)重要措施。手術(shù)過(guò)程中經(jīng)常觀察及保持氣管插管通暢,防止扭曲和脫出,確保患兒術(shù)中安全。

0～6個(gè)月患兒生理發(fā)育還未健全,術(shù)中情況變化快,且一旦發(fā)生緊急情況就可能威脅患兒的生命安全。因此,術(shù)前的搶救物品準(zhǔn)備和術(shù)中的加強(qiáng)巡視、術(shù)后的嚴(yán)密觀察都是必不可少,缺一不可的。

由于0～6個(gè)月患兒特有的生理特點(diǎn)及病情變化快、代償能力差,對(duì)醫(yī)護(hù)人員觀察病情和處理技術(shù)的要求很高。手術(shù)室護(hù)士要熟悉新生兒護(hù)理的特點(diǎn),重視術(shù)前準(zhǔn)備、心理疏導(dǎo)、術(shù)中監(jiān)測(cè)及護(hù)理配合等各個(gè)環(huán)節(jié)的管理,隨時(shí)觀察病情變化,善于從細(xì)微變化中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,防止因巡視不到位而出現(xiàn)的護(hù)理缺陷及差錯(cuò)的發(fā)生。

[1] 邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:375-381.

[2] Hines R L,Litman R S.小兒麻醉學(xué)[M]//姚尚龍,于布為,譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:73-79.

[3] 梁穩(wěn)妹,陳少娟,史秋蓮,等.學(xué)齡前患兒氣管插管全身麻醉手術(shù)的護(hù)理[J].上海護(hù)理,2005,11(5):19-21.