吳一雄,陸佳俊,石榮堅(jiān)

(江蘇省常州腫瘤醫(yī)院骨科,江蘇常州,213001)

近年來,微創(chuàng)技術(shù)成為脊柱外科領(lǐng)域的發(fā)展方向,經(jīng)皮椎弓根操作技術(shù)的應(yīng)用,使得經(jīng)皮椎體成形術(shù),脊柱外固定支架術(shù),經(jīng)皮椎弓根鏍釘內(nèi)固定系統(tǒng)手術(shù),得以廣泛開展,使脊柱骨折、腫瘤的治療,能取得與開放手術(shù)同樣的效果,同時(shí)享受創(chuàng)傷小,出血少,住院時(shí)間短,恢復(fù)快的好處。

由于經(jīng)皮椎弓根操作,技術(shù)難度較高,過程必須在C臂X線監(jiān)控或?qū)Ш较到y(tǒng)的引導(dǎo)下完成,所以操作過程中,術(shù)者及患者所接受的X線照射量較大,而且耗時(shí)較多,作者研制的金屬網(wǎng)格座標(biāo),在經(jīng)皮椎弓根釘操作中,能夠明顯手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)者及患者的線照射量。

1 方 法

金屬網(wǎng)格座標(biāo)制作:用直徑0.1 mm金屬絲,編織成20 cm×10 cm大小方框,中間用相同直徑金屬絲分隔成1 cm×1 cm小格,制作成金屬網(wǎng)格座標(biāo)。

手術(shù)方法:全身麻醉成功后,患者俯臥手術(shù)臺(tái),胸腹部置墊,力求平整,身體無傾斜,常規(guī)消毒鋪單后,將金屬網(wǎng)格坐標(biāo)置術(shù)野,并用手術(shù)貼膜固定于皮膚使之無移動(dòng)。一次C臂X線機(jī)正位透視,在顯示屏可全面顯示所需操作之椎弓根位于網(wǎng)格座標(biāo)內(nèi)的位置,按座標(biāo)內(nèi)顯示的椎弓根位置,可同時(shí)確定6個(gè)椎弓根進(jìn)針點(diǎn),在椎弓根水平正中之外側(cè)緣垂直敲入克氏針,使之剛好進(jìn)入骨皮質(zhì)后,將克氏針前端向內(nèi)15°左右,按網(wǎng)格座標(biāo)顯示的方向逐漸敲入,通過椎弓根進(jìn)入椎體,克氏針前端不超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣,側(cè)位透視檢查進(jìn)針深度,使之達(dá)椎體前1/3。如行經(jīng)皮椎體成形術(shù),擴(kuò)大釘?shù)?則可進(jìn)行椎體擴(kuò)張,骨水泥充填。如經(jīng)皮椎弓根鏍釘植入,取下網(wǎng)格座標(biāo),沿上下克氏針縱行切開皮膚、皮下組織、骶棘肌,深達(dá)椎弓根,直徑0.5 cm空心鉆沿克氏針擴(kuò)大釘?shù)?拔出克氏針,椎弓根探子探測(cè)釘?shù)牢恢?確認(rèn)無誤后擰入椎弓根鏍釘。

2 結(jié) 果

作者應(yīng)用網(wǎng)格座標(biāo)后,對(duì)48個(gè)椎弓根進(jìn)行經(jīng)皮操作,正位透視縮短減少1/2～5/6,手術(shù)時(shí)間縮短一半左右。無1例出現(xiàn)神經(jīng)損傷征象。

3 討 論

選擇經(jīng)皮椎弓根操作方法,由于其自身應(yīng)用的局限性,術(shù)野小不宜進(jìn)行椎板減壓,神經(jīng)根及脊髓的探查,必須了解其適應(yīng)癥,并全面了解椎體骨折的類型,單純不穩(wěn)定的壓縮性骨折;老年骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮;輕度的爆裂型骨折,椎體后緣三角形骨折塊嵌入椎管,椎管狹窄小于30%,而且無神經(jīng)損傷體征;椎體良性腫瘤引起的壓縮;或惡性腫瘤晚期的姑息治療,即椎體成形術(shù)的適應(yīng)癥。

減少術(shù)者及患者的線照射:在金屬網(wǎng)格座標(biāo)導(dǎo)引下,最大的優(yōu)點(diǎn)在于減少術(shù)中患者及術(shù)者的線照射,每次透視屏幕可顯示6個(gè)椎弓根在網(wǎng)格內(nèi)的位置,參照屏幕上椎弓根在網(wǎng)格的位置,可對(duì)6個(gè)椎弓根進(jìn)行操作,在行單椎體成形術(shù)時(shí)可減少一半的爆光次數(shù),而行多椎體成形術(shù)時(shí),則減少的爆光次數(shù)更多。在脊柱外固定支架的應(yīng)用及經(jīng)皮椎弓根鏍釘內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用過程中,可減少3/4～5/6爆光次數(shù),大幅減少術(shù)者及患者的線照射量。

縮短手術(shù)時(shí)間:準(zhǔn)確的椎弓根探測(cè)是手術(shù)成功的關(guān)鍵,也是術(shù)中費(fèi)時(shí)最長的部分,而在探測(cè)椎弓根時(shí),最費(fèi)時(shí)間的是反復(fù)x線透視,在網(wǎng)格座標(biāo)指示下,可減少爆光次數(shù)1/2～5/6,縮短手術(shù)時(shí)間一半以上,減少患者在全麻狀態(tài)的時(shí)間,對(duì)老年及體質(zhì)虛弱者意義重大,長時(shí)間全麻對(duì)心跳,呼吸,血壓等生命體征的穩(wěn)定是嚴(yán)峻考驗(yàn),對(duì)患者是否能耐受手術(shù)都起到很大的影響。

治療胸腰段脊柱骨折傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、住院時(shí)間長,術(shù)中需廣泛剝離椎旁肌,對(duì)脊神經(jīng)背支的損傷難以避免,術(shù)后椎旁肌失神經(jīng)支配,可發(fā)生嚴(yán)重癖痕化,晚期功能障礙明顯[1-3]。主要為傷及營養(yǎng)椎旁肌的脊神經(jīng)背支,尤其是脊神經(jīng)背支的內(nèi)側(cè)支,文獻(xiàn)[4-6]率先在C臂機(jī)X光機(jī)透視下實(shí)施了經(jīng)皮穿刺腰椎弓根內(nèi)固定技術(shù),為脊柱后路手術(shù)提供了一種新的手術(shù)方法。應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定系統(tǒng)治療胸腰段脊柱骨折,技術(shù)要求高,手術(shù)者必須有良好的臨床解剖經(jīng)驗(yàn)[7-10]。Lee等[11]還嘗試對(duì)腰骸椎峽部裂伴脊柱滑脫行經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù),相信隨著技術(shù)的進(jìn)步,經(jīng)皮椎弓根操作越來越被大家接受,金屬網(wǎng)格座標(biāo)也會(huì)受到廣大骨科工作者喜愛。

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