張 莉

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院急診科,陜西西安,710032)

磷化鋁是一種淺黃色或灰綠色粉末熏蒸殺蟲劑,與水或酸產(chǎn)生磷化氫而中毒。本科成功救治1例磷化鋁中毒患者,現(xiàn)將救治與護理報告如下。

1 病例簡介

男,18歲,因自服磷化鋁16 h,于2009年2月3日1:10入院。入院查體:體溫37.9℃,心率104次/min,呼吸 18次/min,血壓 98/63 mmHg,神志清,精神差,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約為4.0,對光反射靈敏。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕羅音。心率104次/min,律不齊,未聞及雜音。實驗室檢查血常規(guī):白細胞14.9×109/L,中性粒細胞0.82,血紅蛋白168 g/L,血小板114×109/L,肝功:谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)48 μ/L,白蛋白 38 g/L;Cr 211 mmol/L。離子:K+4.5 mmol/L,Na+122.9 mmol/L,Cl-86 mmol/L,CO29.6 mmol/L。心肌肌鈣蛋白I(cTnI)2.38 μ g/L。血氣分析示pH 7.22,氧分壓(PO2)87 mmHg,二氧化碳分壓(PCO2)29 mmHg,碳酸氫根離子11.6 mmol/L。尿量300 mL,呈暗紅色血性。入院診斷:磷化氫中毒。立即給予清水洗胃(外院已執(zhí)行),清潔皮膚更換衣物,高流量吸氧,心電監(jiān)護,抑酸,抗感染,激素,保肝腎等對癥治療,腎臟內(nèi)科醫(yī)生會診囑行血液灌流治療。經(jīng)多次血液灌流治療后,患者尿量正常,無肉眼血尿,血壓正常,電解質(zhì)基本正常。2月7日8:00患者自覺呼吸困難。急查血氣分析:PO238.3 mmHg,PCO233.7 mmHg。立即給與呼吸機無創(chuàng)通氣。請心臟內(nèi)科、呼吸科會診,建議繼續(xù)營養(yǎng)心肌支持對癥治療,維持水電解質(zhì)酸堿平衡。呼吸機輔助呼吸。2月9日患者呼吸困難改善,指脈氧96%,血氣分析示:PO298.6 mmHg,PCO240.5 mmHg,即給予停止呼吸機無創(chuàng)通氣,改鼻導管吸氧。2月15日患者病情穩(wěn)定,心肺未見明顯異常,囑下地活動。2月16日患者順利出院。

2 急救與護理

2.1 急救措施

①減少毒物的繼續(xù)吸收:因為磷化氫會在衣物 ,頭發(fā),皮膚上殘留故應在入院時清潔皮膚并更換衣物。大量清水洗胃。②糾正缺氧:查血氣分析,高流量持續(xù)吸氧,糾正酸堿平衡。必要時行呼吸機無創(chuàng)通氣或氣管插管。③持續(xù)心電監(jiān)護:密切觀察心率及血壓變化。④藥物治療:磷化氫中毒無特效解毒劑,只能對癥支持治療,保護重要臟器。⑤血液灌流:血液灌流是治療磷化氫中毒的一種安全有效的方法。

2.2 護理

心理護理:由于人們對磷化氫中毒認識不夠,因此醫(yī)護人員要向家屬主動介紹病情,加強與患者的溝通,使其情緒穩(wěn)定,積極配合治療。對于有自殺傾向的患者應密切觀察其情緒變化,防止再次自殺,并要使患者建立起活下去的信心與希望,使其丟掉自殺的念頭,積極配合治療。

血液灌流的觀察與護理:目前臨床上血液灌流是治療磷化氫中毒的一種安全有效的方法,對于中毒癥狀重的患者可早期進行血液灌流治療。治療過程中要嚴密觀察生命體征、意識、表情、出血傾向、血小板指標及血凝等變化,防止出血、凝血、空氣栓塞等并發(fā)癥,如遇血壓稍有下降,可減慢血泵流速,去枕平臥,擴容,必要時使用升壓藥物等措施。

呼吸機的觀察與護理:因為磷化氫中毒可導致低氧血癥或呼吸衰竭,所以必要時可使用呼吸機。使用過程中要嚴密觀察患者的指脈氧及血氣分析變化,從而調(diào)整呼吸機參數(shù)。若有報警時應嚴格檢查并排除故障。還要定時添加蒸餾水,防止?jié)窕块L時間缺水干燒而損壞機器。呼吸管道積水過多時應及時清除。

加強基礎護理,預防并發(fā)癥的發(fā)生:磷化氫中毒患者長期臥床,生活不能自理,加之血液灌流深靜脈置管、尿管的保留,極易發(fā)生深靜脈置管感染和泌尿系感染。同時由于搶救洗胃對口腔黏膜的損傷,易誘發(fā)口腔疾病。因此應加強基礎護理,2次/d口腔護理和尿道口護理。每天消毒深靜脈置管處并更換貼膜。保持床單位清潔干燥,勤翻身,勤擦洗,防止壓瘡的發(fā)生。

加強營養(yǎng)支持,促進患者康復:當患者病情好轉(zhuǎn),胃腸功能恢復后,可囑其進食。飲食上應避免進刺激性食物,可以流食、半流食,逐漸恢復飲食,以利于消化功能的恢復。同時注意水電解質(zhì)的平衡,補足熱量及各種營養(yǎng)素,提高機體的抵抗力,促進患者早日康復。

3 討 論

磷化鋁是一種淺黃色或灰綠色粉末熏蒸殺蟲劑,與氨甲酸銨的混合物可作為一種農(nóng)藥,也用于焊接。磷化鋁口服后在胃內(nèi)迅速分解,經(jīng)消化道吸收產(chǎn)生全身毒副作用,其中毒機理被認為是繼發(fā)于磷化物與胃內(nèi)水和鹽酸的化學作用所釋放的磷化氫氣體。磷化氫是一種代謝性毒素,作用于細胞的呼吸酶,非競爭性抑制細胞色素氧化酶,導致細胞代謝障礙、窒息[1],從而全身中毒。磷化氫氣體為劇毒,據(jù)報道,人類在10 mg/m3濃度下6 h即可出現(xiàn)中毒癥狀,409～846 mg/m3濃度下可短期內(nèi)致死[2]。磷化鋁中毒的人類致死量為20 mg/kg,而每片磷化鋁3.0 g,故1片即可致死。有報道磷化鋁中毒的死亡率為37.5%～100%[1]?？诜谆X中毒常見的臨床表現(xiàn)為胃腸道、心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。磷化鋁中毒早期往往神志清楚,低血壓常見,可能與全身毛細血管嚴重機能障礙、血漿外滲、周圍血管擴張從而導致有效血容量不足有關[4]。

磷化鋁中毒無特效解毒劑,強調(diào)綜合對癥治療。早期及時清除毒物,清潔皮膚,更換衣物,大量清水洗胃?？剐菘酥委熤陵P重要,大量補液、抑酸、糖皮質(zhì)激素可同時進行,治療中還需保護肝腎功能。注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡,預防感染,防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。高濃度持續(xù)吸氧能有效改善缺氧,增加組織供氧,組織細胞有氧代謝增強,從而對抗磷化氫對組織的損害[3]。磷化鋁為水溶性小分子物質(zhì),血液灌流對毒物有清除作用,這也是目前臨床上治療磷化鋁中毒的特效方法。

鑒于磷化鋁為劇毒、吸收快、中毒后無特效解毒劑,因此使用者在熏蒸殺蟲時要遵守操作規(guī)程,并注意個人防護,預防居民中毒如熏蒸的房間應遠離居民,房間絕對密封,有癥狀者應及時就診。相關衛(wèi)生監(jiān)督部門要加強宣傳教育,嚴格管理劇烈毒性物品。對于兒童家長須提高警惕,防止誤食中毒。

[1] 范桂香,劉漢富.磷化鋁中毒[J].國外醫(yī)學·醫(yī)學毒理分冊,1995,6(4):158.

[2] 孟軍,侯光萍,姜峰杰.急性磷化鋁中毒2例[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2002,20(1):22.

[3] 湯建,冉秀榮.高壓氧治療急性磷化氫中毒18例分析[J].中國工業(yè)醫(yī)學雜志,2002,15(6):333.

[4] 曹娟.急性磷化鋁中毒18例救治體會[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志,2003,6(1):4.