耿 霞

(揚(yáng)州大學(xué)附屬江蘇省泰興市人民醫(yī)院護(hù)理部,江蘇泰興,225400)

近年來(lái)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)使用越來(lái)越普遍。老年患者因一般情況差、合并癥多、病變程度重、耐受力差等特點(diǎn),圍手術(shù)期護(hù)理有其特殊性。本文報(bào)告老年患者經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的護(hù)理。

1 臨床資料

本科2007年12月～2010年5月為86例老年患者實(shí)施了經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù),其中行冠狀動(dòng)脈造影者32例,行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)者54例。男 52例,女 34例,年齡61～79歲,平均68.6歲。

所有接受橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入(PCI)的患者術(shù)前均行 Allen′s試驗(yàn),檢查橈、尺動(dòng)脈通暢和側(cè)支循環(huán)情況。橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈搏動(dòng)可、遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)良好者可經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈造影及冠脈內(nèi)介入治療?；颊咂脚P,右側(cè)前臂外展平放于一延伸架上,常規(guī)消毒鋪巾,穿刺局部用2%利多卡因麻醉后行橈動(dòng)脈穿刺,置入6F鞘管,再由鞘管內(nèi)送入導(dǎo)絲及導(dǎo)管、支架等行冠脈診療術(shù)。術(shù)后拔除鞘管,用紗布卷壓迫血管穿刺處,繃帶加壓包扎,送患者返回病室,囑適當(dāng)做握拳-松拳動(dòng)作,防止靜脈回流障礙,每2 h松開(kāi)繃帶1次,視切口情況適當(dāng)放松加壓包扎,24 h后撤去加壓包扎,若有出血應(yīng)延長(zhǎng)加壓包扎的時(shí)間。

經(jīng)過(guò)醫(yī)生和護(hù)士的全力配合,86例患者術(shù)后橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好,未發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、正中神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,3例發(fā)生局部血腫,5例出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射癥狀,1例出現(xiàn)尿潴留,經(jīng)處理后均痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:大多數(shù)老年患者因思想顧慮較多,術(shù)前均有焦慮癥狀,有些患者會(huì)影響到休息、進(jìn)食,降低手術(shù)的耐受性。系統(tǒng)的術(shù)前教育和詳細(xì)、具體的術(shù)前指導(dǎo)是一種重要且有效的護(hù)理手段,能夠減輕患者的焦慮癥狀。所以術(shù)前要加強(qiáng)心理護(hù)理,告知手術(shù)必要程序、術(shù)中配合事項(xiàng),以減輕思想顧慮,消除不安情緒,必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。

行Allen′s試驗(yàn):老年患者因伴有血管硬化者較多,故行Allen′s試驗(yàn)很有必要。方法:術(shù)者雙手拇指一起壓迫患者的橈、尺動(dòng)脈,囑患者做握拳-松開(kāi)動(dòng)作6～7次,直至患者手掌發(fā)自,然后囑其手臂下垂,手掌放松,術(shù)者放開(kāi)壓迫尺動(dòng)脈拇指而橈動(dòng)脈側(cè)仍壓迫,此時(shí)觀察手掌顏色恢復(fù)正常所需時(shí)間,在10 s內(nèi)恢復(fù)被認(rèn)為可安全進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈介入手術(shù)。

飲食:老年擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)的患者要盡可能縮短術(shù)前禁食、禁水時(shí)間,以減少低血糖的發(fā)生,術(shù)前2 h仍可進(jìn)流質(zhì)飲食。梁玉華[1]提出取消術(shù)前禁食,采取術(shù)前、術(shù)后鼓勵(lì)進(jìn)食、進(jìn)水,預(yù)防血容量不足,從而降低了迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率。老年患者腎功能多有減退,鼓勵(lì)術(shù)后多飲水,促進(jìn)造影劑排泄,防止腎功能進(jìn)一步損傷。

2.2 術(shù)中護(hù)理

注意心電血壓監(jiān)護(hù),老年患者由于其生理特點(diǎn),嚴(yán)重病變、多支病變、合并癥較多,易發(fā)生心律失常、血壓異常、冠脈夾層,破裂,手術(shù)耐受性較差,故術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血壓,有異常情況及時(shí)和醫(yī)生溝通,及時(shí)處理,防止并發(fā)癥的發(fā)生,提高手術(shù)成功率。

2.3 術(shù)后護(hù)理

拔鞘護(hù)理:橈動(dòng)脈壓較股動(dòng)脈壓低,出血機(jī)會(huì)少,術(shù)后即可拔除鞘管。拔鞘前先做好解釋和安慰工作,準(zhǔn)備好阿托品、多巴胺等藥物,拔除動(dòng)脈鞘管后,用紗布卷壓住穿刺處,繃帶加壓包扎。在拔除鞘后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸及一般變化,如發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)反射應(yīng)立即通知醫(yī)生。本院5例患者出現(xiàn)迷走反射,心率減慢,血壓下降,應(yīng)用阿托品靜脈推注、補(bǔ)液,其中1例患者靜脈滴注多巴胺后,心率、血壓均恢復(fù)正常。

體位:術(shù)后患者體位不受限制,無(wú)需絕對(duì)臥床24 h,可平臥或坐位。術(shù)后最初3 h,如患者平臥,術(shù)側(cè)上肢可抬高 45～60°;如患者取坐位,上肢前臂應(yīng)抬高至胸部以上。

飲食:鼓勵(lì)患者進(jìn)食,多飲水,避免發(fā)生低血糖,同時(shí)加快造影劑的排泄,減輕造影劑對(duì)腎臟的損傷。

并發(fā)癥的觀察和護(hù)理:老年患者因血管彈性較差,穿刺部位易合并出血。嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)疼痛、出血、滲出、敷料包扎有無(wú)移位、手背及上肢有無(wú)腫脹以及指端的顏色和溫度。若手或上肢有輕度水腫、脹痛,手指顏色發(fā)紫,囑適當(dāng)做握拳-松拳動(dòng)作,防止靜脈回流障礙,每2 h松開(kāi)繃帶1次,視切口情況適當(dāng)放松加壓包扎。為防止局部出血,包扎時(shí)間應(yīng)較年輕患者延長(zhǎng),術(shù)后24 h拆除繃帶。囑在穿刺針眼未愈合前保持局部清潔、干燥,不要污染穿刺部位點(diǎn),以防感染。避免用穿刺肢體提重物,以防穿刺部位出血。注意有無(wú)胸痛癥狀,防止術(shù)后發(fā)生血栓形成。本院有3例患者術(shù)后介入穿刺部位周?chē)霈F(xiàn)5 cm×5 cm瘀血,對(duì)癥治療后瘀血消退。經(jīng)股動(dòng)脈介入治療術(shù)后因需臥床,尿潴留發(fā)生率較高,而經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療術(shù)后活動(dòng)基本不受限制,尿潴留發(fā)生率較低,本院發(fā)生1例,經(jīng)按摩腹部、局部熱敷后,癥狀緩解。

3 討 論

老年人屬冠心病的高危人群,老年冠心病患者具有其臨床特殊性[2]:不穩(wěn)定型心絞痛比例高,多支血管病變多,病變程度嚴(yán)重,合并疾病較多,無(wú)癥狀性心肌缺血多,尤其是合并糖尿病者;老年冠心病患者中女性比例增大,患者對(duì)大面積心肌梗死的耐受力更差,嚴(yán)重心律失常發(fā)生率高且危險(xiǎn)性加大,從而導(dǎo)致其病死率增高。因此,做好老年患者圍手術(shù)期護(hù)理顯得尤為重要。

近年來(lái),隨著PCI術(shù)材料工藝的改進(jìn)及手術(shù)技術(shù)的改進(jìn),老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)成功率多在90%以上[3]。盡管老年患者PCI手術(shù)的成功率接近同類年輕患者的手術(shù)成功率,但因老年患者有其特殊性,住院期間死亡率明顯高于年輕患者[4]。老年患者介入治療的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較年輕同類患者高3%～13%,其中老年患者術(shù)中血管急性閉塞的發(fā)生率為年輕患者的5倍,外周血管并發(fā)癥(如穿刺部位出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等)和輸血的發(fā)生率是年輕患者的2～3倍[5]。故老年患者介入治療需密切觀察,加強(qiáng)隨訪。

由于經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺不影響術(shù)后患者活動(dòng)及更容易止血等優(yōu)點(diǎn),近年來(lái)已被國(guó)內(nèi)外臨床廣泛應(yīng)用[6-8]。與股動(dòng)脈徑路相比,橈動(dòng)脈徑路具有以下優(yōu)點(diǎn):減少了患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床的痛苦,降低了壓迫過(guò)程中患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射的可能性,穿刺局部并發(fā)癥(包括出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等)的發(fā)生率明顯低于經(jīng)股動(dòng)脈入路介入術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率,從而明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用。老年冠心病患者利用橈動(dòng)脈徑路可以使其術(shù)后不必制動(dòng)和臥床,也減少了諸如肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率,增加了介入治療的安全性。且老年患者由于血管硬化,很多患者股動(dòng)脈扭曲變形,增加了經(jīng)股動(dòng)脈徑路的難度,故老年人宜選擇橈動(dòng)脈途徑介入治療。

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