陳金亮 黃 濤 河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院(石家莊 050091)

運動神經(jīng)元病是一組病因未明,選擇性侵犯脊髓、腦干運動神經(jīng)元、皮質(zhì)錐體細胞及錐體束的進行性變性疾病。臨床表現(xiàn)兼有上和 /或下運動神經(jīng)元受損,主要為肌無力、肌肉萎縮和錐體束征的不同組合,最終常因呼吸衰竭致死。根據(jù)臨床癥狀與體征可將其分為肌萎縮側(cè)索硬化、進行性脊肌萎縮癥、原發(fā)性側(cè)索硬化、進行性延髓麻痹等類型。本病起病隱匿,呈進行性發(fā)展,歸屬中醫(yī)“痿證”范疇。目前我院診治患者 20000余例,據(jù)資料分析以及通過臨床觀察,該病預(yù)后及其整個治療過程中都和情志有著非常密切的關(guān)系。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,心身醫(yī)學(xué)作為一門獨立發(fā)展的學(xué)科,正日益引起世人的矚目。因此,深入挖掘情志為病學(xué)說的科學(xué)內(nèi)涵,運用多學(xué)科理論知識對其進行全方位廣泛深入的研究,對疾病康復(fù)都具有極其重要的意義。

1 肝主疏泄與臟腑、經(jīng)絡(luò)的關(guān)系

1.1 肝主疏泄與臟腑的關(guān)系

1.1.1 肝的疏泄有助于脾胃的運化功能。脾胃為后天之本,氣血生化之源,主運化水谷精微及運化水濕;肝的疏泄有助于脾升胃降,脾以升為健,胃以降為和,脾升胃降則中焦之氣健運無滯,水谷可正常化生精微輸送到全身各臟腑組織器官。故《素問?寶命全形論》曰:“土得木而達”。肝的疏泄有助于脾胃的運化功能還體現(xiàn)于膽汁的分泌與排泄,因為食物的消化吸收還要借助膽汁的分泌和排泄,膽汁是參與食物消化和吸收的“精汁”。位置上膽依附于肝,膽與肝相連,膽汁是肝之余氣化生而成。膽汁的分泌與排泄,實際上也是肝主疏泄功能的一方面,肝的疏泄正常,則膽汁能正常的分泌和排泄,有助于脾胃的運化功能。若肝失疏泄,則不僅可以影響脾胃的運化功能,而且影響膽汁的分泌與排泄,《血證論》說:“木之性主于疏泄,食氣人胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化;肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之癥,在所難免”。概括了二者的生理、病理關(guān)系。

1.1.2 肝的疏泄有助于肺的宣降。肺主氣,司呼吸,通調(diào)水道;肝為剛臟,為氣之樞,其氣以升發(fā)條達為順,肝升而肺降,升降相因,協(xié)調(diào)平衡,人體氣機升降出入有序。若肝氣失于疏泄條達,一方面直接影響肺的宣降,肺氣上逆而為咳;另一方面肝失疏泄則津液輸布障礙,停聚為痰為飲。

1.1.3 肝的疏泄利于心脈和暢,神志正常。心主血脈,五行屬火;肝藏血,貯藏與調(diào)節(jié)血量,五行屬木,木生火,肝為心之母;血脈充盈則心有所主,肝有所藏,二者相輔相成;肝主疏泄,心主神志,心肝調(diào)和,心情舒暢,血氣沖和,百病不生。《血證論》曰:“木之性主乎疏泄,肝屬木,木氣沖和調(diào)達,不致遏郁,則血脈通暢”。若肝失疏泄,則氣機不調(diào),血脈不暢,臟腑失去濡養(yǎng)而發(fā)病?！睹麽t(yī)雜著》說:“肝氣滯則心氣乏”。

1.1.4 肝之疏泄利于腎之閉藏?！端貑?六節(jié)藏象論》云:“腎者 ,主蟄 ,封藏之本 ,精之處也。”《格致余論?陽有余陰不足論》云:“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也”。肝藏血,腎藏精,精血可以互生;肝屬木,腎屬水,水可以生木。肝腎之間的關(guān)系極為密切,故有“肝腎同源”、“乙癸同源”之說。生理狀態(tài)下,二者相互協(xié)調(diào)、相互配合又相互制約,形成對立統(tǒng)一的關(guān)系,以維持機體中精、氣、血、水、神得以正常運行。精雖藏于腎,但精液的按時溢泄則有賴于肝氣疏泄條達。肝主疏泄與腎主封藏協(xié)調(diào),則能保持男子精關(guān)藏泄有度。若肝之疏泄不及,則氣機郁結(jié),經(jīng)脈不舒,精關(guān)失啟,精不溢泄而發(fā)為強中;若肝疏泄太過,則腎精失于閉藏,精竅開泄失控,發(fā)為遺精、早泄,在女子則為月經(jīng)不調(diào)、崩漏等。

1.2 肝主疏泄與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系 肝之疏泄可使十二正經(jīng)的氣血流暢、通利。氣血是人體一切生命活動的基礎(chǔ),十二正經(jīng)的作用就是運行氣血,周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中說:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必籍肝膽之氣以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病?！标U明了全身臟腑、十二經(jīng)脈的氣化要靠肝膽之氣的鼓舞,才能維持正常的生理功能。肝之疏泄可使奇經(jīng)的氣血正常的蓄積和流溢?！端貑?五臟生成篇》說:“故人臥血歸于肝,”肝藏血,既可貯藏血液,又可調(diào)節(jié)血量,而《奇經(jīng)八脈考》載:“蓋正經(jīng)猶夫溝渠,奇經(jīng)猶夫湖澤,正經(jīng)之脈隆盛,則溢于奇經(jīng)?！惫势娼?jīng)氣血的蓄積和流溢與肝主疏泄密切相關(guān)。病理上,葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出:“肝腎損傷,八脈無氣”,故肝失疏泄,必然會累及奇經(jīng)八脈。肝之疏泄與督脈關(guān)系密切?！鹅`樞?經(jīng)脈》曰:“肝足厥陰之脈,起于大指叢毛之際……上貫膈,布脅肋,循喉嚨之后,上入頏顙,連目系,上出額,與督脈會于巔”。說明肝經(jīng)與督脈直接相通,故肝之疏泄可調(diào)暢督脈之氣血。

2 常見癥狀與肝失疏泄的關(guān)系

2.1 肌肉萎縮、無力 肝主疏泄,脾主運化,又因脾為至陰之臟,“其性善靜”,必須依賴肝的疏泄作用,中焦健運。肝失疏泄,脾運不健,肢體失去濡養(yǎng),故出現(xiàn)肌肉萎縮;肝為“罷極之本”,主筋,脾失健運之職,故筋脈馳緩、無力?！端貑?太陰陽明論》:“脾病而四肢不用,何也?歧伯曰:四肢皆稟氣于胃,而不得至經(jīng),必因于脾,乃得養(yǎng)也。今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉,皆無氣以生,故不用焉”。

2.2 肌肉跳動 肝氣條達,情志活動才能正常,氣血的運行才能通暢。情志異常對機體生理活動有著重要的影響,也在于干擾正常的氣血運行。肝的疏泄正常,則氣機調(diào)暢,氣血和調(diào),心情就易于開朗;肝的疏泄功能減退,則肝氣郁結(jié),久郁化火;肝的升泄太過陽氣升騰而上,則心情易于急躁,上沖入腦可致頭痛、頭暈,失眠多夢,五志過極化火,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血逆亂,則可致肌肉跳動明顯加重,全身肌肉消瘦加快,病情加劇發(fā)展。

2.3 咀嚼無力、吞咽困難 肝失疏泄,橫逆犯脾,脾氣不升,胃氣不降,肺失肅降,清陽不升,濁陰不降,氣機乖亂,攝納無權(quán),肺胃通降功能失常,肺胃之氣上逆,則見兩脅脹滿,納食不馨,咀嚼無力,吞咽困難,飲食嗆咳,咳嗽等癥狀;脾主運化水液,脾開竅于口,在液為涎。脾氣虛弱,固攝失職,水液不循常道而從口中流出,則見流涎;脾主肌肉,脾氣不升,舌肌失養(yǎng),則見伸舌不出,甚則舌肌萎縮。

2.4 構(gòu)音不清、胸悶氣短 肺主氣,司呼吸,通調(diào)水道。脾為氣血生化之源,主運化水谷精微及運化水濕。若肝失疏泄,肺失宣降,肺主氣、司呼吸功能失職,脾失運化,脾氣不升,大氣乏源,大氣下陷,肺失其主呼吸之功能,則出現(xiàn)胸悶氣短,呼吸困難,構(gòu)音不清;肺通調(diào)水道、脾運化水濕功能失職,津液輸布障礙,停聚為痰為飲,則出現(xiàn)痰多;日久肝氣郁結(jié),氣郁化火,木火刑金,循經(jīng)上行,灼傷肺津,則加重病情,出現(xiàn)聲低氣怯、痰多不易咳出等癥狀,甚則出現(xiàn)呼吸衰竭。

2.5 強哭、強笑 《靈樞?本神》說:“心氣虛則悲,實則笑不休”,《張氏醫(yī)通》:“肝木過盛,上挾心火而喜笑不休”。心主神志,在志為喜,肝調(diào)暢情志,肝氣疏泄的正常與否,直接影響著人的精神情志活動,人的精神情志變化又能影響肝的疏泄功能,因為精神情志活動,是以氣和血的正常運行為生理基礎(chǔ)的,而肝通過對氣機、血液等方面的調(diào)節(jié),可以影響情志的活動。若心氣虛,肝疏泄不及,則肝氣郁結(jié),可見心情抑郁、強哭、多疑善慮;若肝疏泄太過,則肝氣上逆,可見急躁易怒、強笑、失眠多夢。

3 運動神經(jīng)元病的治療

3.1 恬忄炎虛無,精神內(nèi)守 目前運動神經(jīng)元病仍是世界性疑難病,因其病情兇險,預(yù)后嚴(yán)重,最后危及生命,患者常常會產(chǎn)生恐懼、驚恐、焦慮、煩躁等不良情緒。這些不良情緒又會進一步加速病情的發(fā)展,病情的進一步加重使患者更加恐懼、驚恐、焦慮、煩躁等。這樣就形成了一種惡性循環(huán),臨床表現(xiàn)為“肉跳心驚”與“心驚肉跳”互為因果,惡性循環(huán)。因此我們要充分認(rèn)識到肝主疏泄在本病中的重要性,在治療過程中,要讓患者把“恬忄炎虛無,精神內(nèi)守”做為治療養(yǎng)生的原則?！端貑?上古天真論》曰:“恬忄炎虛邪賊風(fēng)避之有時,虛無真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來?！边@段話明確地告訴我們:在外注意避免四時邪氣的侵?jǐn)_,在內(nèi)則重視精神調(diào)攝,胸襟合于宇宙虛空,處事樂觀、豁達、中道,保持精神的寧靜淡泊,沒有雜念,人體內(nèi)的真氣(正氣、元氣)就會調(diào)暢;精神內(nèi)守而不耗散,情志平和而不偏頗,身心就會很健康而不容易得病。

3.2 治療原則及用藥 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為運動神經(jīng)元病在病理上為涉及到脊髓、腦干運動神經(jīng)元、皮質(zhì)錐體細胞及錐體束的變性,其病變部位與中醫(yī)的督脈是相吻合的?！峨y經(jīng)?二十八難》:“督脈者,起于下極之俞,并于脊里,上至風(fēng)府,入屬于腦?！惫时静〉牟∥辉诙矫}。根據(jù)本病的轉(zhuǎn)歸,對本病的治療,我們查閱了大量文獻,借鑒傳統(tǒng)中醫(yī)治療痿證的理論和用藥經(jīng)驗,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識,提出從奇經(jīng)論治,結(jié)合五臟分證,三焦分治的治療原則,并且在治療過程中強調(diào)肝主疏泄的重要性,密切聯(lián)系臟腑與奇經(jīng)。采用棗連安神散治療運動神經(jīng)元病患者所見肌肉跳動、精神抑郁、緊張焦慮、失眠多夢等癥。該制劑由柴胡、枳殼、梔子、合歡花、香附、酸棗仁、黃連、郁金、川芎、大黃等組成,方中柴胡、黃連為主藥,柴胡疏肝解郁,黃連清心火以安神;酸棗仁養(yǎng)血安神,合歡花助酸棗仁養(yǎng)血安神;枳殼理氣行滯,川芎活血化瘀,行氣止痛,香附疏肝解郁,梔子、大黃助黃連清心安神。諸藥共用具有疏肝解郁安神之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)是調(diào)節(jié)機體情緒、行為狀態(tài)、精神活動的重要物質(zhì)。有關(guān)中樞單胺類遞質(zhì)與肝郁證之間的關(guān)系越來越受到關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)肝郁模型大鼠腦組織中去甲腎上腺素(NA)含量明顯降低、5-羥色胺 (5-HT)顯著增加[1,2]。我們采用扶元起萎、養(yǎng)榮生肌、疏肝解郁之法,形成了獨特理論與用藥規(guī)律,臨床取得了較為滿意的療效。

[1] 毛海燕,葉林,葉向榮.肝郁證大鼠中樞神經(jīng)遞質(zhì)變化的觀察.福建中醫(yī)藥,2002,33(4):17.

[2] 高蕭楓,秦雪梅,王明軍.逍遙散和柴胡對慢性束縛應(yīng)激肝郁模型大鼠腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的影響.中藥藥理與臨床,2005,21(2):6-7.