張寶林 張馨介

寧夏康源肛腸醫(yī)院中醫(yī)科(銀川 750011)

我們采用“四步”辨證施治法,進行層次分析辨證施治,遣方用藥三到五劑即可收到較為滿意的臨床效果。我采用的“四步辨證施治法”即:一定位。通過辨證明確病癥在何臟腑、經絡。二 定性。通過辨證明確致病原因的性質。 (八綱、病因辨證 )三定位與定性合參。定位定性兩者結合確定辨證結果和治療法則。四治病求本。在錯綜復雜,變化多端的臨床癥狀中確定何臟、何腑、何病理、生理改變起主導作用的治療方法?，F(xiàn)舉近年病案 2例與以說明。

例 1 牙疼久治不愈案 李某,男 ,46歲,職業(yè)教師。 2008年 7月 5日初診?；颊哐捞?1年余,有時一側疼痛有時兩側全疼,常從睡夢中疼醒,疼痛較甚時徹夜難眠。經幾家醫(yī)院口腔科檢查,結論為無異常發(fā)現(xiàn),曾服中西藥,效果不明顯。有時針灸后稍能緩解,但牙疼依舊。經人介紹前來就診,患者瘦弱,面黃,自覺全身皮膚發(fā)熱,大便先干后稀,四肢無力,神疲氣短,經查舌質淡有齒齦,脈浮而虛。以往就診病歷記載,已服中西藥甚久,中藥大致服用清熱、瀉火之劑 (清胃散、瀉心湯、調胃承氣湯加減),所服方藥雖然方有所宗,但藥癥不相符合?；颊呓處熉殬I(yè),長于思慮,思慮過度,易傷于脾,脾主肌肉四肢,四肢乏力,定位在脾?；颊呙}浮而虛,舌質淡有齒齦,神疲氣短,定性為氣虛。大便先干后稀食欲不振,皮膚發(fā)熱牙疼,屬中氣下陷,導致腎肝相火離經,陰火上乘脾胃的病理狀態(tài)[1]。定位定性合參,辨證為中氣不足。治病求本,中氣不足在病理生理改變中起主導作用,法用甘溫除熱[2],方藥用補中益氣湯加減。白術、當歸、陳皮、丹皮各 12g,炙黃芪 30g,升麻、黃連各 9g,柴胡 10g,炙甘草6g,白芍 18g,黨參 15g,服藥 2劑牙疼減輕,皮膚發(fā)熱消失,再服3劑后諸癥消失,為鞏固療效,繼服補中益氣丸 2盒。

例 2 眩暈 王某某,78歲,男,退休干部。2009年 6月 30日初診 ,病人由兩名家人攙扶步入診室,入座后,目不能睜。患者訴說睜眼則旋暈加重,房屋旋轉,惡心嘔吐。視診發(fā)現(xiàn)患者身體健壯,體豐腹大,聲音洪亮,自訴血壓舒張壓 86～ 96mmHg,收縮壓 130～ 145 mmHg,血壓時有波動 ,但基本正常。眩暈經常發(fā)作,發(fā)作時頭脹疼,煩躁善怒,口苦口干 ,小便黃赤,大便干燥。喜飲烈性白酒,每日中餐和晚餐必飲白酒一至二兩。輾轉醫(yī)院診所十余家,求醫(yī)治病兩年余,服用中藥多劑,治療效果不佳,旋暈頻發(fā),并逐次加重。經人介紹前來就診,經查舌質紅、苔黃,脈象弦數(shù),查看病歷,所用方藥均系天麻鉤藤飲和溫膽湯類加減。方藥司其所屬,但處方用藥不對癥。本案眩暈、頭疼、煩躁、易怒、定位在肝。患者年事雖高,但身體健壯,口苦口干,小便黃赤 ,大便干燥,舌質紅、苔黃,脈象弦數(shù) ,平素喜飲白酒定性為內臟實熱。定位定性合參,辨證為肝火上炎。治病求本,肝火上炎在眩暈中起主導地位。法以,瀉肝清熱。方藥:龍膽瀉肝湯加減。龍膽草、梔子、黃芩、柴胡各 12g,木通、生甘草各 9g,車前子 (另包 )、澤瀉 各 12g,當歸 15g,生地 24g,1劑眩暈減 輕 ,目 已能睜,3劑諸癥消失、告愈。

體 會 久治難愈病癥的治療,重在辨證細心,關鍵在于識證;立法、用藥、識證三者的核心是識證。證作為辨證施治的核心要素,它的定義在教科書中講的很清楚,因為它至關重要,所以有關證的實質的探討,國家一直作為重點項目在不斷的研究。有關證的討論,各個時代都有很多的文章,到底中醫(yī)證的實質是什么?從各家見解里面,我發(fā)現(xiàn)有一種說法非常切合實際,即:證就是證據(jù);證就是證據(jù)的簡稱。它高度概括了中醫(yī)是在摸清楚疾病某個階段確切的證據(jù)后,根據(jù)其證據(jù)立法遣方。在細心尋找證據(jù)的基礎上,根據(jù)證據(jù)而施治 ,簡稱辨證施治。我們要解決患者的病疼,立法用藥以什么為依據(jù)呢?毫無疑問是以客觀現(xiàn)實的證據(jù)為依據(jù);切忌想當然和經驗性的猜測,臨床中只能有“的”證,立“矢”法 ,用“矢”藥 ,方可有的放矢。 滿意的臨床效果是在預料之中。

例 1誤治病案:牙疼由熱而成,多為胃經實熱。前醫(yī)以此經驗為依據(jù)進行辨證論治,忽略了患者職業(yè)為教師,教師長于思慮,損傷于脾,定位不準確,又把中氣不足的虛熱當作胃經實熱來處理。例 2眩暈癥一案,醫(yī)者辨證定位在肝是對的,但被患者年齡偏大,多為虛癥的現(xiàn)象所迷糊,誤定性為肝腎陰虛,肝陽上亢。失誤的關鍵是忽略了患者雖然年邁,但身體健壯,平時喜飲白酒史,混淆了肝經實熱和肝陽上亢的病理生理改變特點。

如何作到辨證施治準確,首先要綜合患者有關的各種臨床表現(xiàn)加以分析,判斷其性質 ,然后再進行處理。

另外,現(xiàn)代物理、化學、生物學先進技術介入臨床檢查,我們靠這些臨床檢查結果,選用套用中醫(yī)方藥用于臨床是遠遠不夠的,如何學習中醫(yī)基礎理論,如何熟練掌握和完善提高自身中醫(yī)理論和診斷水平。把辨證施治的認識努力統(tǒng)一在中醫(yī)基礎理論體系上,統(tǒng)一在理法方藥的一致性上,統(tǒng)一在言必有據(jù) ,無證不信的嚴謹辨證工作中,才是提高辨證論治準確率的關鍵。

[1] 湖南省中醫(yī)藥研究所編.脾胃論注釋 [M].北京.人民衛(wèi)生出版社.1976:73-74.

[2] 汪曉明.補中益氣湯外科應用舉隅 [J].陜西中醫(yī).1994.15(2):84.