1 痰的概念 痰飲是機體水液代謝障礙所形成的產物,這種病理產物一經形成就作為一種致病因素,作用于機體,導致臟腑功能失調而引起各種病理變化。中醫(yī)的痰有廣義和狹義之分。狹義的痰,類似于西醫(yī)的痰,它是視之可見、觸之可及、聞之有聲的實質性痰濁和飲液而言,如咳嗽之吐痰、喘息之痰鳴、易被觀察及理解;廣義的痰,是指諸飲的總稱,是由于肌體氣機郁滯與陽氣衰微,不能正常敷布津液及潤澤肌膚毛發(fā)和化生營血,而反在體內作局部或全身的病理性停聚,逐步蘊結而成。它易被察覺,并且變化多端,病變癥狀由內而外,包括痰、飲、濕、水。狹義的痰是廣義的痰在肺部的表現,本篇討論的是廣義的痰。

2 歷代醫(yī)家和現代醫(yī)學對痰病的認識 漢代張仲景在實踐中對痰飲病作了仔細的觀察,從病因病機方面作了較全面的論述及記載。“夫飲有四,何謂也:師曰:有痰飲、有懸飲、有溢飲、有支飲。”“問曰:四飲何以為異?師曰:其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲。飲后水流脅下,咳唾引痛謂之懸飲。飲水流行,歸于四肢,當汗出而不汗出,身體疼重,謂之溢飲?？饶嬉邢?短氣不得臥,其形如腫,謂之支飲?！闭J為咳痰、喘、悸、眩暈、痛、腫、滿、小便不利大便溏、吐涎均是其臨床表現征象,是詳于飲而略于痰。并在治療上提出:“病痰飲者,當以溫藥和之”的治則。

金代張子和提出痰迷心竅之說。明代龔信義在《古今醫(yī)鑒》痰飲門中說“痰為津液所化生,因風、寒、濕、熱之感,或七情飲食所傷,以致氣逆液出,變?yōu)樘碉?或咳咯上出,或凝滯胸隔,或滯留胃腸,或流注經脈、關節(jié)、四肢,隨氣升降,遍身無處不到,其為痰病也。為咳為喘、為惡心嘔吐,為痞格壅塞關格異病,為瀉利、為眩暈、為嘈雜、為驚悸怔忡,為癲狂、為寒熱為痛、為胸膈漉漉有聲,或脊背一點常如冰冷,或四肢麻痹不仁皆痰所致。百病中多有兼痰者……”。

明代萬密齋對痰病有獨到見解,《養(yǎng)生四要?卷之四》曰:“人之多病者,有十病九痰說”:為什么痰病的發(fā)生如此廣泛?萬氏深悟其理其言:“痰之為物也。惟人氣失其平則氣逆,氣逆則津液不行……凝聚的成痰矣。痰者,水谷之養(yǎng)所變也?！比f氏治痰遍涉五臟,即以五臟定位,病癥以寒熱虛實定性。將醫(yī)理、藥理高度結合,充分發(fā)揮了中醫(yī)“見痰休治痰的治療特色,足資后學效法[1]。林佩琴在《類證治裁》中亦有類似的記載:“在肺為痰,在胃為嘔,在心為悸,在頭則眩,在背則冷,在胸為痞,在脅則脹,在腸則瀉,在經絡則腫,在四肢則痹,變幻百端?！?/p>

清代葉桂在痰飲病的治療上有獨到之處。葉天士論痰治痰的論述,散見于《臨證指南醫(yī)案》中。華岫云《臨證指南醫(yī)案?痰》中總結了“古人不究標本,每著消痰方,立消痰之論甚多,后人遵其法而用之,治之不驗”的歷史教訓,對葉氏“善治痰者,治其所生之源,則不消痰而痰自無矣”。有很高的評價,其痰飲形成的病機,有“痰火郁遏”,“氣滯痰聚”,“痰雍無形之火,火灼有形之痰?！薄案文懟痫L,易于貫膈犯中,中土受木火之侮,陽明脈衰而變生痰火”?！捌剿匦奶撚刑?外邪一陷,里絡就閉?！薄疤摀p之人,腎水未有不虧也。腎虧則真陽不足而泛濫,真陰不足而沸騰……”。

魏之王秀在《續(xù)名醫(yī)類案》中將咳嗽與痰證、飲證分別論述,使中醫(yī)論痰治痰學說更加完善與專門化。

現在對痰的研究更加微觀深入;對無顯著癥狀體征表現,需借助現代檢測手段或應用化痰逐飲治療有效來證實者,稱為無形之痰。無形之痰建立在現代檢測或療效反證的基礎之上,從微觀方面拓寬、發(fā)展了中醫(yī)痰證的范圍。近年來運用現代科技手段對痰證的本質進行研究,不但從微觀方面闡明了有形之痰的機理,更同時發(fā)現了無形之痰的現代物質基礎,即:三大能量物質代謝異常、內分泌功能紊亂、自由基損傷、血液流變學異常、植物神經功能紊亂、細胞因子改變、免疫功能紊亂等。這些均為無形之痰的診斷和辨證提供了依據[2]。

3 痰的生成與臟腑的關系 痰飲者,津液凝聚之變也,都是水谷精微不能正常敷布而停留于全身或局部的病理產物。其稠粘者為痰,清稀而薄者為飲,均屬陰邪。其致病的部位有所不同,飲陰盛陽衰多留于胸脅、胃腸、泛溢于肌膚。痰性滑利,可隨氣機升降無處不到,上至巔頂,下至涌泉,外而皮膚經脈,內而五臟六腑,猶如“云霧之在天壤,無根底、無歸宿、來去無端、聚散糜定。”與脾肺胃肝三焦有著十分密切的關系。

3.1 與脾的關系 脾為后天之本,生化之源,主運化為轉輸精微物質。中焦氣機升降如常陽氣充足則水谷精微得以轉輸于肺,肺朝百脈,散精而充養(yǎng)全身,濁陰降于膀胱,否則,精微反聚為痰飲。明代李中梓在《醫(yī)宗必讀》中說:“水精四布 ,五經并行,何痰有之?脾土虛弱,清者難升,濁者難降 ,留中滯膈,瘀而成痰。”張景岳說:“夫人之多痰,皆由中虛使然。”而后世則認為:“脾為生痰之源”。汪昂認為:“痰之生由于脾氣不足,不能散精于肺,而痰易成也?！敝翁迪戎纹?脾復康健之常而痰已化也。脾為中土,最惡陰邪,痰濁生成阻滯氣機,困頓脾陽,痰更生也,脾土衰敗,它臟失養(yǎng),臟氣亦虛,痰更易生,痰成后,根據人體的陰陽偏頗而水泛為飲或水沸為痰。

3.2 與肺的關系 肺為華蓋,為嬌臟,主一身之氣,其功能表現為敷布與肅降。它的“宣發(fā)”和“通調水道”功能是保證“水津四布”的重要環(huán)節(jié),脾轉輸之精微借助于它及三焦的氣化作用,充斥于全身上下內外,潤澤肌膚、竅道,濁陰借助于它的肅降之功歸于膀胱,化為小便或汗涕排出。若感六淫之邪,肺失制節(jié),津聚的痰,或肺之氣陰不足,煉津為痰,或腎陽不足,寒水射肺為痰?？傊?痰飲蓄于肺,故有“肺為貯痰之器”之說。

3.3 與腎的關系 腎為人生元陰元陽所藏之處,主氣化,司開合,開竅于前后二陰,是調節(jié)人體水液代謝的重要之臟。五臟之陰非所不能生,五臟之陽非此不能發(fā),它的盛衰直接影響到脾、肺、腎、三焦的功能。腎氣充足,水液的轉輸、敷布、氣化、排泄正常,反之腎陽不足或腎陰虧耗,三焦氣化失職,間接導致脾肺的功能不足,則水寒凝聚成痰或水沸為痰。痰病久不愈,陽氣逐漸受陰邪的困頓而衰,陰津因化為痰濁而損;久病窮必及腎,腎陽虛衰,開合失利,水濕停聚而成痰,“火不生土”脾陽虛水谷精微不運聚中為痰,痰又可凌心犯肺,或腎陰虧虛,虛火煉津為痰。腎生痰多為虛痰,“實痰其來也驟,其去也速,病本不深,而虛痰其來也漸,其去也遲,故病難愈?！彼灾委熖撎当仨毞稣造钚?。

3.4 與肝的關系 肝為風木之臟,體陰而用陽,主疏泄,喜條達。若肝氣條暢,則肝之陰陽平衡,脾胃三焦氣機通暢;若肝失疏泄,則傷脾土而中焦運化轉輸失調,痰從內生,故有肝郁生痰之說。肝郁化火,木火型金,肺失肅降則聚津成痰。元代名醫(yī)朱丹溪:“善治痰者,不治痰而治其氣,氣和則一身津液隨之而順也。”痰之為物,隨氣升降,無處不到。

3.5 與三焦的關系 “三焦者,決瀆之官,水道出焉?！比雇ㄟ^腎中陽氣的轉化作用而主通調水道。全身津液依靠三焦之氣,通過三焦之道灌注內而五臟六腑,外而肌膚皮毛。若三焦氣化失常,則水道閉塞,水液不能正常運行,決瀆功能失職,而水液聚而為痰飲。

從以上看出:痰的生成與脾肺腎肝三焦都有著十分密切的關系,它可盤聚在身體的任何部位,并且變化莫測,表現多端,故有百病多痰,怪病多由痰作崇之說。

4 痰的表現 4.1 形體肥胖,肌肉松馳 肥人多濕、胖人多痰為經驗之痰,嗜食肥甘厚味,壅滯中焦,脾胃運化失常,痰濕內生,氣機壅滯,清氣不能正常敷布而痰濕阻澀于肌肉皮腠或脂膜之下而致肥胖。

4.2 舌體胖大或馳縱,舌苔膩滑 痰濕壅滯經脈竅道,脾之經脈阻塞、濕濁上泛則舌縱不收,舌邊有齒齦,舌苔滑膩。

4.3 兩目無神,面色晦暗無光或驚惕失眠或暈厥 五臟六腑之精氣皆上注于目,目得以養(yǎng)故眼目清靈。若痰濕內阻,精血不能上注于目,肌膚不得所養(yǎng),故兩目失神,面色晦黯。痰火上擾清空則驚惕不寐,甚至痰火橫串經脈引動肝風則發(fā)為痰厥,甚或抽搐。

4.4 皮膚油垢,手足心及前后陰易滲出 滋液,穢氣較大。痰濕與熱內蘊薰蒸于肌膚,欲外透而不能,則皮膚油垢明顯,或滲于陰處而手足心或二陰滋水臭穢。

4.5 頭暈、頭重痛 頭為清陽之會,痰濁之邪隨氣上逆于腦則清陽不升,濁陰不降,腦失所養(yǎng),則出現頭昏,甚至影響氣血運行不暢則頭重頭痛纏綿難愈。

4.6 惡心嘔吐或大便不爽挾粘液或咯吐痰涎,腸中水聲漉漉,胸悶口干 因痰涎水濕之邪阻于胃腸,胃氣不降清濁不分,傳導失司,故出現惡心嘔吐,腸中水響,濕濁滲于腸道而大便粘澀不暢,痰飲阻膈、津不上承故口干不欲飲。胸陽不振,故胸悶不舒納呆。

4.7 因中如有炙臠,吞吐不利,時聚時散,即“梅核氣”是因痰氣郁結于咽喉所致

4.8 肢體某一局部發(fā)熱或發(fā)涼或麻木不知痛癢或感覺異常 “痰隨氣行,無處不到”若痰濁之邪隨氣運行停留于肌體某一部位,影響氣血運行,而出現瘀滯發(fā)熱或發(fā)涼的感覺。

4.9 皮下、腹內之腫塊結節(jié) 痰濁凝結,氣機阻滯,久而成瘀,故致腫塊生成。

4.10 局部潰爛,滋水長流或按之如膿腫、瘡瘍或外傷后化腐成膿 痰濁膿液瘀滯于局部,營衛(wèi)氣血不能充養(yǎng)皮肉則滋水流出。

5 治療原則 痰之所生有內外之因,痰飲已形成而停蓄體內,臨床表現多為虛實挾雜,病情復雜。所以痰飲的治則根據其證之寒、熱、虛、實、燥、郁、火之不同而辨證立法選方用藥。寒則溫之、熱則清之、濕則燥之、燥則潤之、虛則補之、郁則開之、頑痰則攻之、在上則吐之、在中則消之、在下則引之,但要注意幾點:

5.1 分清標本緩急,謹守病機,辨證施治 若病急體壯又年齡輕者,應以攻逐痰飲為主,急則治其標;若病久、年齡大、體弱者應以扶正祛痰化飲為主,正盛則邪去。扶正主要補脾腎,健脾以運濕、中焦健運水谷精微得以正常敷布,痰飲難以產生,補腎則當補命門之火,腎陽充足,水氣得化二便正常,火亦能生土,中焦健旺,氣足而痰自消。補腎又當補腎陰而去虛火,陰液充足粘痰自去。

5.2 痰瘀易于互結 病久者易致頑痰膠著、阻滯血脈形成瘀血、積聚,當血脈不通又致氣血津液流通不暢、痰濁內生、瘀痰互為因果。所以,在診治痰飲所致的重癥時加以化痰逐瘀及搜剔血脈之藥療效更佳。

5.3 注重調氣 痰飲生成停聚于機體必致氣機阻滯,氣血不暢。氣能行水消痰,故治痰者不治痰而治氣,氣順則一身津液亦隨之而順也。

[1] 沈 林,朱曾柏.論痰治痰是萬密齋學術思想的重要特色 [J].陜西中醫(yī),1995,36(12):713.

[2]孟慶凱 ,蘇春婭.試論無形之痰多其微觀檢測 [J].河南中醫(yī),2008,2:28.