陳金鋒 黨 群 天津中醫(yī)藥大學(xué) 2008級(jí)中西醫(yī)結(jié)合臨床碩士 5班(300073)

近年來(lái),越來(lái)越多的冠心病患者選擇了經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)術(shù),雖然減除了急性冠脈閉塞給患者帶來(lái)的巨大痛苦,可是,其術(shù)后并發(fā)癥又給這類患者帶來(lái)新的痛苦。很多患者反回病房就發(fā)生小腹脹滿、脹痛,小便困難,幾天內(nèi)解不出來(lái),甚至導(dǎo)尿后還排不出來(lái),還有的發(fā)生惡寒、發(fā)熱,惡心嘔吐、便秘等?，F(xiàn)在結(jié)合中醫(yī)辨證探討一下“提壺揭蓋”法在這里的特殊應(yīng)用。

“提壺揭蓋”本義為灌滿水的壺倒不出水來(lái),而揭開水壺蓋以壺內(nèi)之水從壺嘴流暢而出。使之上氣得宣,則下氣遂泄,乃啟上閘而開支流也,為治療風(fēng)水相搏證的常用方法[1]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)這一現(xiàn)象,認(rèn)為在人體內(nèi)肺的位置最高,就像一個(gè)蓋子,肺氣郁閉,則易致下焦不通,從而產(chǎn)生水腫、小便不利,甚至大便閉塞之癥,因此,可用開宣肺氣之法治療此類病癥[2]。“提壺揭蓋”也是根據(jù)升降相因之理,通過(guò)宣肅肺氣,達(dá)到通調(diào)水道以利小便之功[3]。戴錦成認(rèn)為提壺揭蓋法是“下病上治”的方法。若肺氣失降,氣機(jī)不暢,甚則壅塞不通,以致機(jī)體水液代謝失調(diào),引起小便不利,形成所謂“上閉下不通”的病勢(shì),就用“提壺揭蓋”法來(lái)治療。此外,便秘亦可從肺論治,因?yàn)榉闻c大腸相表里,肺氣肅降則大腸傳導(dǎo)正常[4]。正如《醫(yī)經(jīng)精義》中說(shuō),“理大便必須調(diào)肺氣也”[3]。“提壺揭蓋”也是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)非常常用而且有效的治法,如《名醫(yī)類案》中朱丹溪的一則醫(yī)案:“一人小便不通,醫(yī)用利藥益甚,脈右寸頗弦滑,此積痰在肺,肺為上焦,膀胱為下焦,上焦閉則下焦塞。如滴水之器,必上竅通而后下竅之水出焉。以藥大吐之,病如失[2]。

冠心病 PCI術(shù)后,從其病因來(lái)看,多因虛人受風(fēng),痹病日久,氣血兩虛,風(fēng)邪外襲,風(fēng)、寒、濕三邪交感,營(yíng)衛(wèi)不和。其病位在心,與肺、肝、腎、三焦、膀胱、脈道是分不開的。病機(jī)總屬于:“不通則痛”、“氣機(jī)不暢”。①手術(shù)前后,對(duì)患者的搬動(dòng)以及在術(shù)中的暴露,必致虛人受風(fēng),風(fēng)邪外受,營(yíng)衛(wèi)不和。②造影劑及肝素鹽水的反復(fù)沖管,必致風(fēng)、寒、濕邪直中脈管,皮膚腠理緊束。③術(shù)中血虛,而感受涼水的浸潤(rùn),必生涼燥?！鹅`樞?邪客》中云,“虛邪之中人也,始于皮膚,皮膚緩則腠理開,開則邪從毛發(fā)入,入則抵深”[5]。風(fēng)、寒、濕 等六淫外邪入侵,衛(wèi)表不固,肺失宣肅,營(yíng)衛(wèi)不和則惡寒、發(fā)熱,肺不能通調(diào)水道,則出現(xiàn)癃閉。以中醫(yī)之“提壺揭蓋”法驅(qū)風(fēng)散邪后,小便自暢。還不至于因術(shù)中受寒而引起術(shù)后感染,減少了 PCI術(shù)后因感染給治療帶來(lái)的麻煩。歷代醫(yī)家對(duì)“提壺揭蓋”法的認(rèn)識(shí)和臨床應(yīng)用論述各有見解。

古代醫(yī)家對(duì)“提壺揭蓋”法的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用。

早在《內(nèi)經(jīng)》云“病在下取之于上”,提出“開鬼門,潔凈府”之法等[3]。張仲景提出:“風(fēng)氣相搏,身體洪腫,汗出乃愈”。他同時(shí)又提出:“風(fēng)水惡風(fēng),一身悉腫,脈浮不渴,續(xù)自汗出,無(wú)大熱,越婢湯主之”[6]。朱丹溪指出[7]:肺為上焦,而膀胱為下焦,上焦與下焦相通,今上焦閉則下焦塞,“比如滴水之器,必上竅通而下竅之水出焉”[7]。朱丹溪在《丹溪心法》中最早明確論述[8],在論治小便不通時(shí)具體闡述了該法“:氣虛,用參、芪、升麻等,先服后吐,或參芪藥中探吐之,血虛,四物湯,先服后吐,或芎歸湯中探吐亦可;痰多,二陳湯,先服后吐,以上皆用探吐。若痰氣閉塞,二陳湯加木通、香附探吐之?！笨梢娭焓掀涑跻馐菍樘酵路ǘO(shè),將之比作滴水之器,閉其上竅則下竅不通,開其上竅則下竅必利[8]。朱丹溪之提壺揭蓋法除了開宣肺氣法,其他諸如搐鼻、探吐、發(fā)汗、輕宣升陽(yáng)等也具有開啟上焦壅塞之氣的方法皆可以歸屬其列[9]。

清代醫(yī)家李用粹[8]將提壺揭蓋法的臨床運(yùn)用提高到了一個(gè)新的層次,提出了清降肺氣的治法,進(jìn)一步完善了提壺揭蓋法的理論。其在《證治補(bǔ)?癃閉》篇中說(shuō):“癃閉有肺中伏熱,不能生水,而氣化不施者……一身之氣關(guān)于肺,肺清則氣行,肺濁則氣壅。故小便不通由肺氣不能宣布者居多,宜清金降氣為主,并參他癥治之”[8]。著名醫(yī)家謝映廬提出了搐鼻法開宣肺氣的治法,創(chuàng)求北風(fēng)開南牖之意?！吨x映廬醫(yī)案?癃閉門》言:“小便通與不通,全在氣之化與不化……有因上竅吸而下竅之氣不化者,用搐鼻法、探吐法,是求北風(fēng)開南牖之義,通其上竅而化之”[9]。

2 現(xiàn)代名家也對(duì)“提壺揭蓋”法作了發(fā)揮,并大膽應(yīng)用于臨床。

李俊哲[10]認(rèn)為,啟上焦不止于宣肺,還可以探吐,可以搐鼻取嚏,開下焦不止于利小便,還可以通大便,臨證可治療癃秘、水腫、淋證、便秘等。然啟塞之法亦有多種,不可等同、均一、簡(jiǎn)單看待。如通常所見有 3種情況:①外感邪氣閉塞,如常見寒邪束表,氣不得宣,治當(dāng)宣氣祛邪;②內(nèi)生病理產(chǎn)物壅塞,常見痰邪阻擋,氣無(wú)以上達(dá),治當(dāng)豁痰順氣;③上氣不足,氣無(wú)力上達(dá),竅不得通故塞,治當(dāng)補(bǔ)氣升提。故雖都是揭蓋,治法也由病因不同而相應(yīng)更改[10]。

曹穎甫先生[11]對(duì)此也有所發(fā)揮,創(chuàng)用啟北暢南法,是說(shuō)某些水腫或尿閉之證,當(dāng)用利尿劑不效時(shí),可參用宣肺之品,以期起到啟上通下之功?？计渚売?與提壺揭蓋同出一理,不過(guò)側(cè)重點(diǎn)不同罷了[11]。

岳美中[11]老先生認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn),形象地將其比喻為“北牖不開,南風(fēng)不暢”,可謂一語(yǔ)中的。其時(shí)若佐以利水之品,宣通下竅,當(dāng)可收發(fā)汗之效。他在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》說(shuō),“對(duì)水氣病的治療,有當(dāng)利小便的證候,必先行發(fā)汗而小便始通;又有專用發(fā)汗的證候,必兼利小便而始愈”[11]。

以上醫(yī)家大膽的開拓,靈活地應(yīng)用了“提壺揭蓋”法。在今天的新技術(shù)中,只要機(jī)理相投,癥狀相似,也可大膽的拓展應(yīng)用。在臨床觀察中,多例冠心病 PCI術(shù)后的患者,給予養(yǎng)陰透表,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)等治療,肺氣宣暢則水道自調(diào)、腹氣通。這種治法還可以驅(qū)散術(shù)中因操作帶來(lái)的寒、瘀、熱、毒等病邪入侵,使衛(wèi)氣強(qiáng)悍而營(yíng)氣安,氣血調(diào)和而胸痹、創(chuàng)傷自愈。

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[10] 李俊哲.“提壺揭蓋”治法識(shí)真 [J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,10(39):40-41.

[11] 張存悌.名醫(yī)巧釋醫(yī)理 [J].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào),2005,12(7):1-2.