一例特殊腹痛的診斷

筆者在值夜班時(shí)曾接治一位因“腹痛伴惡心、嘔吐2 小時(shí)”來(lái)診的36 歲女性患者?；颊哂杉覍贁v扶緩慢步入診室，右手捂著腹部，面色較差。經(jīng)詳細(xì)問(wèn)診得知，患者曾于晚間進(jìn)食冷飲，2 小時(shí)后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血，無(wú)腹瀉癥狀，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)發(fā)熱?；颊呒韧酗L(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)病史，平時(shí)間斷口服阿司匹林，無(wú)糖尿病、冠心病、高血壓病史。末次月經(jīng)是2010 年6 月21 日。

問(wèn)診后，筆者對(duì)患者進(jìn)行體格檢查：血壓120/68mmHg，R17bpm，神志清醒，精神萎靡，口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音。心率78bpm，心律不齊，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音。腸鳴音4 次/分，腹部柔軟，無(wú)肌衛(wèi)，中上腹部存在壓痛，無(wú)反跳痛，莫菲征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)浮腫。隨后對(duì)患者進(jìn)行血生化、腹部B 超、心電圖、腹部立臥位平片等檢查。血常規(guī)提示W(wǎng)BC 14.2×109/L，N 87%，血淀粉酶100U/L，肝腎功能、血糖無(wú)異常。腹部B 超無(wú)異常。腹部立臥位平片顯示無(wú)腸梗阻及消化道穿孔征象。

此時(shí)，患者的腹痛程度有所加重，額頭開(kāi)始微微冒汗。經(jīng)再次檢查，筆者發(fā)現(xiàn)，患者血壓無(wú)動(dòng)態(tài)變化，腹部體征無(wú)動(dòng)態(tài)變化，腹痛部位亦無(wú)轉(zhuǎn)移。

是否存在外科情況？考慮患者既往有風(fēng)濕性心臟病及房顫病史，筆者懷疑為腸系膜動(dòng)脈栓塞，于是立即請(qǐng)急診外科醫(yī)生會(huì)診。外科醫(yī)生在詢問(wèn)患者病史并對(duì)患者進(jìn)行查體后，與筆者達(dá)成一致意見(jiàn)——應(yīng)當(dāng)立即對(duì)患者完善上腹部CTA 檢查?；颊呒覍僖餐膺M(jìn)一步完善檢查。上腹部CTA 檢查結(jié)果顯示腸系膜上動(dòng)脈主干可見(jiàn)充盈缺損，可基本確診為腸系膜上動(dòng)脈栓塞，遂將患者緊急轉(zhuǎn)入外科病房。后隨訪該患者床位醫(yī)生得知，術(shù)中該患者腸系膜上動(dòng)脈起始部已無(wú)搏動(dòng)，經(jīng)手術(shù)切開(kāi)取栓后恢復(fù)搏動(dòng)，病理切片提示混合血栓。

腹痛是比較復(fù)雜的癥狀，對(duì)于突發(fā)劇烈腹痛且有器質(zhì)性心臟?。ㄈ顼L(fēng)濕性心臟病，心房顫動(dòng)等）病史的患者，在排除急腹癥等可能后，一定要警惕腸道血管病變，尤其是腸系膜上動(dòng)脈栓塞的可能。對(duì)于這位腹痛患者，最終在短短的2 小時(shí)內(nèi)得以確診。雖然沒(méi)有誤診，但事后反思仍心有余悸?，F(xiàn)將對(duì)此例患者的鑒別診斷體會(huì)總結(jié)如下：

（1）腸系膜上動(dòng)脈栓塞往往以腹痛為首發(fā)癥狀，其發(fā)生與腸系膜上動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈分出，分出角度小，與腹主動(dòng)脈呈傾斜角，走向幾乎和腹主動(dòng)脈平行，且腸系膜上動(dòng)脈主干口徑較大，脫落的栓子容易進(jìn)入，易在血管狹窄處或分叉處形成栓塞。

（2）本例患者存在風(fēng)心病、心律失常-心房顫動(dòng)基礎(chǔ)疾病，且平時(shí)間斷服用藥物，未進(jìn)行正規(guī)抗凝治療，且未監(jiān)測(cè)INR，這就為腸系膜上動(dòng)脈栓塞的發(fā)生埋下了伏筆。腸系膜上動(dòng)脈栓塞的栓子大多來(lái)自心臟，當(dāng)栓子進(jìn)入腸系膜動(dòng)脈并致阻塞時(shí)，常導(dǎo)致急性腸壁缺血缺氧、出血和壞死。因此，針對(duì)有此類疾病危險(xiǎn)因素的患者，在保證其生命體征穩(wěn)定的前提下，應(yīng)盡快確診。時(shí)間就是生命，病情的演變速度與管腔閉塞程度和范圍相關(guān)。

（3）如果是一般程度的腹痛，患者大多會(huì)選擇自行口服藥物或在白天就診?；颊咭归g來(lái)診，從側(cè)面證明腹痛的程度較重?；颊甙l(fā)病前有進(jìn)涼物史，由于冷飲等物品進(jìn)入胃腸道時(shí)，可以引起腸壁肌肉痙攣，血管收縮，從而導(dǎo)致持續(xù)性腹痛，很容易想到“冰箱性胃腸炎”?；颊咧猩细雇匆埠苋菀鬃屓讼氲郊毙砸认傺祝枰M(jìn)行嚴(yán)密觀察及鑒別診斷。

（4）國(guó)外有報(bào)道指出，劇烈急性腹痛、器質(zhì)性心臟病、強(qiáng)烈的胃腸排空癥狀（如腸鳴音亢進(jìn)、惡心、嘔吐或腹瀉）（三聯(lián)征）是早期診斷腸系膜上動(dòng)脈栓塞的主要依據(jù)。該患者來(lái)診及時(shí)，根據(jù)剖腹探查結(jié)果，來(lái)時(shí)尚未出現(xiàn)腸壞死和腹膜炎體征。但如果患者出現(xiàn)腸鳴音消失、腹部壓痛、肌緊張等腹膜刺激征，就需要格外警惕。

（5）該患者就診時(shí)腹痛明顯，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，以免影響對(duì)腹痛程度、部位的動(dòng)態(tài)觀察，同時(shí)應(yīng)注意血壓等生命體征變化。對(duì)于年輕女性，還需警惕宮外孕、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等情況，注意對(duì)末次月經(jīng)的詢問(wèn)，可行β-HCG、婦科B 超以排除。