(湖南省岳陽市第一人民醫(yī)院胃腸外科,湖南岳陽,414000)

腸梗阻是腹部外科的常見病、多發(fā)病,病因復(fù)雜,病種繁多[1]。其發(fā)生于手術(shù)后早期者,診斷與處理尤為困難[2]。本文對作者1995年1月～2009年7月手術(shù)治療的術(shù)后早期腸梗阻17例的臨床資料做一回顧分析,旨在減少再手術(shù)的機(jī)率,提高再手術(shù)的質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例,男 10例,女 7例。年齡 19～76歲,平均年齡49.2歲。上次手術(shù)在本院完成10例,外院轉(zhuǎn)入7例。腸梗阻發(fā)生于膽囊切除術(shù)后2例,胃大部切除畢Ⅰ式,畢Ⅱ式吻合術(shù)后各1例,胃癌根治畢Ⅰ式,畢Ⅱ式吻合術(shù)后各1例,腹部外傷腸修補(bǔ)術(shù)后2例,胰十二指腸切除術(shù)后1例,膽石性腸梗阻,腸石性腸梗阻行腸切開取石術(shù)后各1例,闌尾切除術(shù)后2例,剖腹產(chǎn)術(shù)后1例,右半結(jié)腸切除術(shù)后1例,M iles術(shù)后1例,宮內(nèi)妊娠合并腹膜炎行腹腔沖洗引流術(shù)后1例。所有病例均在術(shù)后2～5 d排氣后出現(xiàn)腸梗阻癥狀,后者出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后4～11 d。

1.2 再手術(shù)情況

再手術(shù)時(shí)間距上次剖腹手術(shù)8～96 d,平均23.9 d,其中14例以腸梗阻再次剖腹探查,術(shù)中證實(shí)粘連性腸梗阻6例,行腸粘連解除術(shù)。漏診消化系統(tǒng)腫瘤3例。分別為膽囊切除術(shù)漏診結(jié)腸肝曲癌1例,胰體尾癌1例,分別行右半結(jié)腸切除、胃空腸吻合術(shù)。宮內(nèi)妊娠合并腹膜炎行腹腔沖洗引流術(shù)漏診直腸癌1例,行乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)。陳舊性粘連帶致腸管卡壓1例,行粘連帶切除術(shù)。遺漏多發(fā)腸石1例,行腸切開取石術(shù)。合并急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫并腸粘連梗阻1例,行膿腫清除、闌尾切除、腸粘連松解術(shù)。合并腸套疊1例,行腸套疊復(fù)位術(shù)。以上13例再次手術(shù)后3～5 d梗阻解除。還有1例首次術(shù)后15 d再次手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管粘連緊密,水腫明顯,無法找到明確的梗阻點(diǎn),無法分離,行盲目腸側(cè)側(cè)吻合,術(shù)后31 d梗阻解除。另3例雖有腸梗阻表現(xiàn),卻因其他征象而手術(shù)。1例術(shù)后8 d切口裂開,再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)同時(shí)合并粘連性腸梗阻,行腸粘連松解,腹部切口再次縫合術(shù),術(shù)后5 d腸梗阻解除。1例術(shù)后8 d發(fā)現(xiàn)腹股溝疝嵌頓,行嵌頓疝手術(shù)復(fù)位疝修補(bǔ),術(shù)后2 d梗阻解除。1例M iles術(shù)后10 d會陰部引流管引流出腸內(nèi)容物,再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)盆底關(guān)閉不嚴(yán),有小腸疝入壞死,行腸切除吻合、盆底關(guān)閉術(shù),術(shù)后4 d梗阻解除。再次進(jìn)腹手術(shù)16例,發(fā)現(xiàn)腹腔均有輕重不一的粘連,腸壁水腫,14例粘連較易分離,2例粘連無法分離。此無法分離的2例,首次手術(shù)均為腸梗阻,1例再次手術(shù)亦未能解除梗阻,1例證實(shí)為腸石性梗阻,經(jīng)再次腸切開取石,術(shù)后4 d梗阻解除。

2 結(jié) 果

本組患者經(jīng)再手術(shù)治療后2～31 d梗阻解除,無手術(shù)死亡病例。再手術(shù)后并發(fā)切口感染3例,經(jīng)換藥痊愈。腹腔膿腫1例,經(jīng)再次手術(shù)引流痊愈。

3 討 論

3.1 術(shù)后早期腸梗阻再手術(shù)的原因及防范

腸梗阻是腹部手術(shù)后最常見的并發(fā)癥,90%以上為粘連性腸梗阻,大都可通過保守治療緩解,而不足10%者為內(nèi)疝,腸扭轉(zhuǎn)等所致,需及時(shí)手術(shù)治療[3-4]。本組共手術(shù)治療17例,除1例未進(jìn)腹外,其余16例都有不同程度的粘連,但引起梗阻需再手術(shù)的只有7例,占再手術(shù)病例的41%,是最常見的再手術(shù)原因。再手術(shù)發(fā)現(xiàn)均為點(diǎn)片狀粘連,伴有腸管的扭曲、成角,均粘連于前次手術(shù)時(shí)的分離面或切口下方,經(jīng)粘連松解,順序擺放腸管,梗阻解除。如首次手術(shù)能盡量減少創(chuàng)傷,徹底洗凈腹腔,將腸管擺放妥當(dāng)、順暢,將大網(wǎng)膜隔在腸管與切口間,可能有助于減少粘連所致梗阻的機(jī)會[5]。

原手術(shù)前、術(shù)中漏診也常導(dǎo)致再手術(shù)。本組3例漏診消化系統(tǒng)腫瘤,占再手術(shù)的17.6%,應(yīng)引起高度重視。病史詢問不詳細(xì),體格檢查不細(xì)致全面,滿足于常規(guī)檢查的“陽性”發(fā)現(xiàn),不做進(jìn)一步的輔助檢查,術(shù)中探查不全面,均可導(dǎo)致漏診。本組2例膽囊結(jié)石,均無明顯的膽絞痛,僅有上腹部隱痛不適、背脹,1例并有“結(jié)腸炎”病史,術(shù)前、術(shù)中漏診結(jié)腸肝曲癌、胰體尾部癌,1例腹膜炎,發(fā)病前3個(gè)月有膿血便,自服消炎藥后緩解,后感肛門墜脹,自認(rèn)為妊娠所致,漏診直腸癌。上述3例只要在上述任一環(huán)節(jié)引起注意,當(dāng)不致漏診,應(yīng)引以為教訓(xùn)。

術(shù)中處置失誤也可導(dǎo)致再手術(shù)。本組1例M iles術(shù),盆底關(guān)閉不嚴(yán),致小腸疝入壞死,1例腸石梗阻,遺漏多發(fā)腸石致再次梗阻。加強(qiáng)基本功訓(xùn)練,操作規(guī)范[6-7]。此類腸梗阻應(yīng)該可以避免。其他原因亦可引起術(shù)后早期腸梗阻。本組有1例急性闌尾炎闌尾周圍膿腫并腸粘連梗阻,1例腸套疊,1例腹股溝疝嵌頓,1例陳舊性粘連帶致腸管卡壓。術(shù)后仔細(xì)觀察病情變化,如能早期診斷急性闌尾炎,給予相應(yīng)處理,早期發(fā)現(xiàn)嵌頓疝,給予手法復(fù)位,可減少腸梗阻的再手術(shù)率。

2.2 提高再手術(shù)成功率的措施

對術(shù)后胃腸功能不能順利恢復(fù)的患者,應(yīng)警惕腸梗阻的可能。遵照腸梗阻的診斷程序[2],力爭早期明確腸梗阻的原因,給予相應(yīng)處理。本組腸套疊、消化系腫瘤、腸石性腸梗阻、闌尾炎致腸梗阻共6例,均未在再次手術(shù)前明確診斷。1例腹股溝斜疝嵌頓,主管醫(yī)師及其上級醫(yī)師也未及時(shí)發(fā)現(xiàn),及到科內(nèi)會診時(shí)才由其他組醫(yī)師發(fā)現(xiàn)。分析其誤診原因,是由于思路狹窄,除考慮手術(shù)并發(fā)癥外,根本未想到其他原因的可能,以致延誤治療。

由于前次手術(shù)的影響,腹腔內(nèi)均有輕重不等的粘連,且腸管水腫、質(zhì)脆,故再次手術(shù)應(yīng)操作輕柔、細(xì)致、精確,本組無腸道的副損傷發(fā)生,無并發(fā)腸瘺的病例。

對廣泛腸管粘連難以分離的處理是再手術(shù)的難點(diǎn),爭議頗多,觀點(diǎn)不盡一致[8-9]。本組有2例,1例雖粘連無法分離,卻在切口下方發(fā)現(xiàn)了梗阻點(diǎn),并明確了梗阻的原因:腸石嵌頓,經(jīng)腸管切開取石,順利恢復(fù)。1例粘連無法分離,亦未見到明顯的腸管粗細(xì)交界處,曠置了可疑的梗阻腸管,行了腸捷徑手術(shù),術(shù)后經(jīng)保守治療31 d梗阻始解除。很顯然此捷徑手術(shù)未達(dá)到解除梗阻的目的。作者認(rèn)為,對術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明確梗阻部位的廣泛難以分離的粘連,應(yīng)及時(shí)中止手術(shù),術(shù)后給予耐心、積極的保守治療[10]。對有明顯梗阻部位的廣泛難以分離的粘連,腸捷徑手術(shù)或梗阻遠(yuǎn)近端的腸管插管或造口,都是可選擇的方法。

[1] 潘國宗.胃腸急癥學(xué)[M].第2版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:501.

[2] 張啟瑜.錢禮腹部外科學(xué)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:345.

[3] Stew art RM,PageC P,Brender J,et al.The incidenceand risk of early postoperaltive small bow el obstruction[J].Am J surg,1987,154:643.

[4] 李燕星.腸梗阻的超聲診斷分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,14(5):557.

[5] 王吉甫.胃腸外科學(xué)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:526.

[6] 汪建平,詹文華.胃腸外科手術(shù)學(xué)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:892.

[7] 李成錦.1例糞石性腸梗阻3次手術(shù)教訓(xùn)分析[J].實(shí)用外科雜志,1992,12:240.

[8] 朱維銘.腸梗阻的手術(shù)治療[J].中國實(shí)用外科雜志,2008,28:693.

[9] 呂云福,鄒聲泉,詹文華,等.腸梗阻診斷治療學(xué)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:398.

[10] 趙明偉.術(shù)后早期炎性腸梗阻10例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,14(4):406.