王 凱,李 勇,董明敏

(1鄭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,鄭州 450052;2上海曲陽醫(yī)院)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者合并癥較多,因此對手術(shù)及麻醉的要求較高。2008年 5月 ～2009年 11月,我們對 49例 OSAHS患者行上呼吸道一期成形手術(shù)[1],現(xiàn)對其圍手術(shù)期處理及麻醉方法報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組中,男 32例、女 17例,年齡16～79歲,術(shù)前均經(jīng)過 PSG檢查確診,經(jīng)鼻竇 CT、鼻內(nèi)窺鏡鼻腔及鼻咽檢查確定鼻腔鼻竇疾病。其中合并心臟病 10例,高血壓 9例,哮喘 6例,糖尿病 4例 ,肥胖 7例 。

1.2 圍手術(shù)期處理及麻醉管理方法 術(shù)前糾正嚴(yán)重的高血壓、糖尿病及肥胖等,控制在適當(dāng)范圍;禁飲食 8 h,繼續(xù)服降壓藥至術(shù)晨。麻醉采取慢誘導(dǎo)法:入室開通靜脈,監(jiān)測生命體征;靜脈泵入東莨菪堿 0.1mg,地塞米松 5～10 mg(糖尿病患者慎用);用 2%利多卡因 2m l行環(huán)甲膜穿刺,進(jìn)行氣管內(nèi)局部麻醉;芬太尼 0.25 mg/次,每隔 2min靜注,直至出現(xiàn)深大呼吸 10次/min。瑞芬太尼背景泵注 0.1 μg/(kg? min),咪達(dá)唑侖 2～3mg,入睡后靜滴維庫溴銨 0.1mg/kg、丙泊酚 1.5mg/kg,面罩通氣,行氣管內(nèi)插管。如面罩通氣失敗立即插入插管型喉罩通氣,并在其引導(dǎo)下行盲探氣管內(nèi)插管。術(shù)中實時監(jiān)測患者的生命體征變化及內(nèi)分泌(主要為腎上腺皮質(zhì)激素)變化。異氟醚低流量緊閉式吸入麻醉和(或)丙泊酚 4～6mg/(kg? h)、瑞芬太尼 0.2μg/(kg?min)泵入維持麻醉,瑞芬太尼 1μg/kg和(或)丙泊酚 0.5 mg/kg靜滴加深麻醉;先行懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP),再重新鋪巾行功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)(FESS)。手術(shù)結(jié)束前 15 min停吸異氟醚,或10min停止泵入丙泊酚;手術(shù)操作結(jié)束后瑞芬太尼減至 0.05μg/(kg?m in),直至拔管。出手術(shù)室前通知 ICU護(hù)理組做好床位準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運(yùn)過程麻醉師全程陪送,密切觀察患者的意識、呼吸、惡心嘔吐、吞咽反射及咳嗽反射,對患者不斷喚醒,保持持續(xù)語言交流?？膳溆棉D(zhuǎn)運(yùn)型呼吸機(jī),按需正壓通氣。術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵經(jīng)靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛,2 ml/h,按壓 1次 0.5 ml、總量 100 ml。配方 :芬太尼 0.15 μg/(kg? h)+曲馬多 0.2 mg/(kg?h)+氟哌利多 2.5 mg。若出現(xiàn)阿片類中毒表現(xiàn),立即停用鎮(zhèn)痛泵,可反復(fù)靜推納洛酮 0.1mg,直到患者意識清醒、呼吸平穩(wěn)。

2 結(jié)果

本組 47例圍手術(shù)期呼吸、循環(huán)平穩(wěn),手術(shù)順利;出現(xiàn)嗜睡 1例,關(guān)停靜脈鎮(zhèn)痛泵,0.5 h后喚醒;窒息1例,經(jīng)環(huán)甲膜穿刺、人工呼吸、再次氣管插管,搶救成功。

3 討論

OSAHS患者合并癥較多,困難氣道發(fā)生率較高,麻醉的危險性尤為突出。慢誘導(dǎo)的方式、氣管內(nèi)黏膜的表面麻醉、精確的藥物用量以及順利地插管都能避免較大的循環(huán)波動[2],降低麻醉危險性。為避免反復(fù)插管導(dǎo)致的損傷及喉頭水腫,我們認(rèn)為可在插管型喉罩的引導(dǎo)下直接應(yīng)用纖維支氣管鏡進(jìn)行氣管內(nèi)插管。若術(shù)中腎上腺素液局部浸潤后出現(xiàn)血壓升高,可選用烏拉地爾、艾司洛爾等降壓,可同時應(yīng)用酚妥拉明[3];對出血較多者,可用立止血。轉(zhuǎn)運(yùn)過程易被忽視而發(fā)生意外。麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)用激素和術(shù)中泵入丙泊酚,可在一定程度上減少術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嘔吐的發(fā)生。若發(fā)生嘔吐,應(yīng)將頭偏向一側(cè),鼓勵咳嗽,停止轉(zhuǎn)運(yùn),以防誤吸窒息;嘔吐劇烈時可給予氟哌利多 1.5 mg,吸入氧氣,待無明顯不適再繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室后,應(yīng)行多導(dǎo)生命檢測儀監(jiān)測。術(shù)后不宜足量給予鎮(zhèn)痛藥物,避免患者嗜睡或咽喉反射減弱致痰阻窒息。對于滲血較多者,建議 48 h后拔除氣管插管,以防血性分泌物誤吸或喉部堆積引發(fā)喉梗阻。對于潛在脫管困難者,應(yīng)術(shù)前及時會診治療基礎(chǔ)病。圍手術(shù)期考慮應(yīng)用治療性呼吸機(jī),可降低呼吸運(yùn)動功耗,避免肺不張等并發(fā)癥發(fā)生。

[1]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會,中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)(杭州)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(5):403-404.

[2]尤新民,韓玲,趙璇,等.氣管插管型喉罩通氣在困難氣管插管中的應(yīng)用[J].中華麻醉學(xué)雜志,2003,23(12):930-931.

[3]王世泉,韓洪鼎,孫運(yùn)波,等.快慢誘導(dǎo)中氣管插管困難性對比觀察[J].中華麻醉學(xué)雜志,1996,16(1):85-86.