姚熙鳴,涂 杰

(貴州省交通醫(yī)院,貴陽 550001)

2008年 1月 ～2010年 1月,我們采用小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊炎伴結(jié)石 73例,效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組中,男 23例,女 50例；年齡 16～79歲,平均 51.4歲；術(shù)前依據(jù)病史、體征和 B超等檢查確診為膽囊炎伴結(jié)石,排除肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽管惡性腫瘤、有上腹手術(shù)史、膽囊周圍炎性粘連等病情嚴(yán)重者。

手術(shù)方法:常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,行碘過敏試驗(yàn),采用硬膜外麻醉或全麻。本組均采用右上腹直肌縱切口,切口長 4～6 cm。采用普通手術(shù)刀垂直切開皮膚、皮下脂肪組織,紗布壓迫后,散在活動(dòng)性出血點(diǎn)用電刀電凝止血。切開腹直肌前鞘,鈍性分離腹直肌纖維,電凝切開腹橫肌和腹膜。進(jìn)腹后,取 3塊紗布和 3把窄而深的拉鉤,充分暴露膽囊和肝十二指腸韌帶。用血管鉗提起 Hartmanns袋,解剖暴露膽囊管、膽總管、肝總管。在膽囊管上緣打通膽囊三角區(qū),明視下在膽囊管距膽總管約 0.3 cm處帶線結(jié)扎膽囊管,暫不切斷。膽囊較大影響視野時(shí),可先用注射器抽盡膽汁或切開膽囊取出結(jié)石。提起膽囊底部,在膽囊與肝臟之間的疏松組織內(nèi)用電刀潛行分離,結(jié)扎縫扎膽囊血管及膽囊管,移去膽囊,膽囊床以紗布壓迫止血。膽囊切除后行膽總管探查術(shù),用細(xì)針穿刺證實(shí)膽總管,縫 2根懸吊線后,切開膽總管前壁,取出結(jié)石。用導(dǎo)尿管沖洗膽總管上下端,放置 T管,用3-0可吸收線間斷縫合膽總管前壁。取出壓迫于膽囊床的紗布,若有膽汁染色,說明膽囊床有膽瘺,局部加縫數(shù)針再行紗布壓迫。如緊靠肝門可誤扎肝管而無法縫合者,可用OB膠封堵膽囊創(chuàng)面。常規(guī)放置引流管,間斷縫合腹膜、腹橫肌、腹直肌前鞘及皮下脂肪組織,皮膚切口采用創(chuàng)口貼拉攏或可吸收線皮內(nèi)縫合。

結(jié)果:本組手術(shù)時(shí)間 50～110 min,4例因膽總管下端結(jié)石嵌頓、肥胖和麻醉欠佳等原因,擴(kuò)大手術(shù)切口至 6～8 cm才完成手術(shù)?；颊咝g(shù)后第 2天下床活動(dòng),術(shù)后 48 h胃腸功能恢復(fù),并進(jìn)少量流質(zhì)飲食,切口疼痛不明顯。無 1例膽總管損傷及膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后T管造影發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石 2例,3個(gè)月后用膽管鏡成功取石。

討論:小切口膽囊切除術(shù)是微創(chuàng)外科技術(shù)在膽囊切除術(shù)的應(yīng)用方法之一。其具有以下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少,大多數(shù)患者不切斷腹直肌,切口疼痛較輕。②手術(shù)主要局限于右上腹部,術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥少。③切口相對美觀,患者易于接受。④全程直視手術(shù),在手術(shù)有困難時(shí)可以適時(shí)延長切口,安全完成手術(shù)。⑤較腹腔鏡手術(shù)不需昂貴設(shè)備,可以在基層醫(yī)院開展。我們采用小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊炎伴結(jié)石 73例,手術(shù)效果好,患者恢復(fù)快,且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①嚴(yán)格撐握手術(shù)適應(yīng)證。該術(shù)式主要適用于慢性結(jié)石性膽囊炎繼發(fā)性和原發(fā)性膽總管內(nèi)結(jié)石等,對肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽管惡性腫瘤、有上腹手術(shù)史、膽囊周圍炎性粘連等病情嚴(yán)重者不宜采用。②手術(shù)開展要循序漸進(jìn)。小切口膽囊切除術(shù)由于切口小,顯露相對不良,操作較困難,有一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。術(shù)者一定要在熟練掌握大切口膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)基礎(chǔ)之上進(jìn)行,并有一定的膽管手術(shù)經(jīng)驗(yàn),以免術(shù)中損傷膽管。③置放T管不能扭曲,需用長柄器械,縫合打結(jié)動(dòng)作一定要輕柔,以免發(fā)生膽管撕裂、膽汁滲漏。④對不能明確術(shù)中是否需行膽總管切開探查者,在膽囊切除后膽囊管不予結(jié)扎,留作行膽管造影之用。術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備,特別是術(shù)前、術(shù)中影像學(xué)診斷應(yīng)準(zhǔn)確,以減少術(shù)中不必要的膽管陰性探查。