張 艷,王學(xué)清,張克敏

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,鄭州 450052)

彌漫性甲狀腺腫包括橋本病(HD)、亞急性甲狀腺炎(SAT)、Graves病(GD)、單純性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(NG)等疾病,僅憑甲狀腺的聲像特征進行鑒別困難。2008年 1月～2009年 10月,我們對 169例彌漫性甲狀腺腫患者進行頸部淋巴結(jié)超聲檢查,分析其聲像特征為其臨床診斷提供參考。

臨床資料:本組中男 31例,女 138例；年齡 16～57歲,平均 38.5歲；甲狀腺超聲檢查均顯示甲狀腺體積增大并彌漫性回聲減低,伴或不伴線狀高回聲及結(jié)節(jié)。患者均經(jīng)病理穿刺和(或)臨床實驗室檢查明確診斷,其中 HD 45例,SAT 44例,GD 47例,NG 43例；均排除合并其他引起頸部惡性淋巴結(jié)腫大的疾病。

超聲檢查方法:采用 Philips HDI 5000及 iE33彩超儀,L12-5及L11-3寬頻線陣探頭。患者仰臥或側(cè)臥或呈頭低頸高位,充分暴露頸部。探查頸外側(cè)上深淋巴結(jié)區(qū)(Ⅰ區(qū))、頸外側(cè)下深淋巴結(jié)區(qū)(Ⅱ區(qū))、甲狀腺周氣管前與氣管旁區(qū)(Ⅲ區(qū)),多切面仔細(xì)探查,記錄甲狀腺回聲情況及頸部淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流特征及分布情況。

結(jié)果:HD患者伴淋巴結(jié)腫大者 30例,腫大淋巴結(jié) 145個(Ⅰ區(qū) 10個,Ⅱ區(qū) 36個,Ⅲ區(qū) 99個)；SAT患者分別為 24例、98個(Ⅰ區(qū) 46個,Ⅱ區(qū) 51個,Ⅲ區(qū) 1個),GD患者分別為 13例、54個(Ⅰ區(qū) 8個,Ⅱ區(qū) 22個,Ⅲ區(qū) 24個),NG患者分別為 4例、8個(Ⅰ區(qū) 4個,Ⅱ區(qū) 3個,Ⅲ區(qū) 1個)。Ⅰ 區(qū)腫大淋巴結(jié) 68個,其中長/厚≤2者 10個、長 /厚 ＞2且長徑≥10 mm者 58個；內(nèi)部回聲呈低回聲型 15個、皮髓型 53個；血流分布呈門型 54個、星點型 14個；收縮期血流峰值(Vmax)為(13.48±5.23)m/s,阻力指數(shù) (RI)為 0.58±0.09；Ⅱ區(qū)分別為 112、41、71、38、74、80、32個及 (12.28 ±4.31)m/s、0.60±0.08,Ⅲ區(qū)分別為 125、113、12、112、13、28、97個及(7.13±2.11)m/s、0.59±0.06。

討論:本組各種甲狀腺腫大類疾病雖然超聲圖像相似,但病理學(xué)特征不同。HD以不同程度的淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞浸潤以及纖維化為主,多數(shù)患者可出現(xiàn)繼發(fā)性淋巴樣濾泡,伴有生發(fā)中心,甚至逐漸破壞并取代甲狀腺濾泡組織。因此,本組中 HD出現(xiàn)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的比例最高；而甲狀腺的淋巴管注入氣管前和氣管旁淋巴結(jié),所以Ⅲ區(qū)是 HD伴發(fā)腫大淋巴結(jié)的主要分布區(qū)域；又因Ⅲ區(qū)輸出管繼之注入Ⅱ區(qū),所以Ⅱ區(qū)也有散在分布。值得注意的是,以往大量文獻認(rèn)為長/厚 ＜2的類圓形腫大淋巴結(jié)是惡性病變的形態(tài)特征之一。本研究發(fā)現(xiàn),HT伴發(fā)的甲狀腺周腫大淋巴結(jié)亦以此種形態(tài)居多,但二者內(nèi)部回聲特征不同。良性反應(yīng)性增生腫大淋巴結(jié)以均勻低回聲為主,可能與淋巴結(jié)內(nèi)以淋巴濾泡等均質(zhì)的淋巴皮質(zhì)成分為主有關(guān)；而惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)部回聲欠均勻且常伴沙礫樣鈣化,可供鑒別。本研究中所測各組反應(yīng)性增生淋巴結(jié)血流均呈中等阻力指數(shù),亦與文獻報道相似,與惡性淋巴結(jié)血流特征不同。

研究證明,GD為自身免疫相關(guān)性疾病,在病理上雖以腺細(xì)胞增生肥大為主,但亦可在甲狀腺濾泡間組織中見到淋巴樣組織呈現(xiàn)不同程度的增生。因此我們觀察到部分 GD患者出現(xiàn)與 HT相似的反應(yīng)性腫大淋巴結(jié),但伴發(fā)比例較低。SAT的病理改變以多形核白細(xì)胞與淋巴細(xì)胞浸潤受累甲狀腺濾泡為特征,所以可見Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)腫大；并且其誘因多為上呼吸道病毒感染,可能導(dǎo)致Ⅰ區(qū)及Ⅱ區(qū)等回流區(qū)域淋巴結(jié)反應(yīng)性腫大,因而伴發(fā)頸部淋巴結(jié)腫大的比例較高,且分布范圍較廣。NG患者的病理未見典型淋巴細(xì)胞浸潤,43例中僅 4例見腫大淋巴結(jié)主要分布于Ⅰ區(qū)及Ⅱ區(qū),考慮可能系甲狀腺周邊其他組織病變導(dǎo)致的淋巴結(jié)反應(yīng)性腫大。

綜上所述,以上四種病變因淋巴細(xì)胞浸潤甲狀腺組織的程度不同,所以伴發(fā)淋巴結(jié)增生腫大的比例不同。因此,我們認(rèn)為,對于彌漫性腫大的甲狀腺良性病變進行甲狀腺超聲檢查時,應(yīng)仔細(xì)觀察是否伴發(fā)頸部淋巴結(jié)腫大及其分布、形態(tài)和內(nèi)部回聲特點,這對病變的超聲診斷非常必要。