夏亞芳

(江蘇省江陰市中醫(yī)院,江蘇江陰,214400)

宮腔粘連常發(fā)生在宮腔感染、人工流產或流產不全過度刮宮者,可引起周期性腹痛、閉經、月經量少、妊娠異?；虿辉械?。宮腔鏡下宮腔粘連分離術是直視下有針對性地分離或切除宮腔粘連,使患者術后恢復正常月經,改善妊娠及分娩結局的標準方法。本院2007年3月～2009年3月采用宮腔鏡分離中、重度宮腔粘連28例,術后宮腔放置球囊導尿管加用透明質酸鈉預防再粘連,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年3月～2009年3月確診為中、重度宮腔粘連28例,年齡 21～43歲,平均31.5歲。就診原因:不孕20例,月經量少19例,閉經5例;發(fā)病前有宮腔操作史25例,宮腔診治3例,有刮宮史22例,其中刮宮1次13例、2次5例、3次及以上4例,2例早孕藥流未清宮。所有病例術前均行宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查明確診斷。根據美國生育協(xié)會宮腔粘連分類標準,選擇中、重度宮腔粘連列入本研究范圍。

1.2 方法

器械:采用上海金寶龍公司電視成像系統(tǒng)、宮腔鏡、膨宮泵、微型剪,美國強生公司的雙極汽化電切系統(tǒng),5%葡萄糖溶液為膨宮液,膨宮壓力維持150～210 mmHg,插管采用16號FoLeg雙腔氣囊導尿管,術中B超監(jiān)護。

術前準備:術前各項檢查同常規(guī)開腹手術,術前2 h陰道放置米索前列醇400 μ g使宮頸松弛。

手術過程:術中利多卡因宮頸局部麻醉?；颊呷“螂捉厥?超聲監(jiān)護下探測宮腔深度和方向,依次以Hegar宮頸擴張棒擴張宮頸至7號,置入宮腔鏡,電視觀察宮腔內粘連的部位、范圍和性質類型。對膜狀粘連者用微型剪分離粘連,對肌性、疤痕性粘連者,用針狀電極切割致密粘連直至宮腔形態(tài)、大小恢復正常,宮底部顯露,盡量暴露雙輸卵管開口。有生育要求者同時行雙輸卵管插管通液。術畢宮腔放置球囊導尿管,注水3 mL,球囊另一腔注入2 mL透明質酸鈉,術后3 d拔管,拔管后宮腔置IUD。術后立即給予預防性抗感染及人工周期3個月(1個周期即戊酸雌二醇2～4 mg,1次/d,共21 d,最后1周安宮黃體酮10 mg,1次/d,共用3個周期)。

1.3 隨訪

隨訪每月月經情況,根據月經恢復情況調整雌激素用量。術后3個月常規(guī)宮腔鏡檢查,如人工周期3個月,月經正常來潮且月經量基本正常者,則人工周期第3次月經干凈3～7 d后復查宮腔鏡,有生育要求者取環(huán),并長期隨訪,了解妊娠情況;如月經未恢復或仍閉經,視情況行2次手術。

2 結 果

2.1 宮腔粘連程度與月經異常關系

28例患者中宮腔粘連以混合型粘連為主,按照美國生育協(xié)會宮腔粘連分類標準進行分類,中度粘連 18例,正常月經4例,月經稀少12例,閉經2例;重度粘連 10例,月經稀少 7例,閉經3例。

2.2 手術和術后恢復情況

手術時間30～60 min,出血5～50 mL,膨宮液體量500～2000 mL。28例患者中,26例宮腔形態(tài)恢復正常,一次分離成功,2例重度宮腔粘連雙宮角未完全恢復,術中無手術并發(fā)癥發(fā)生。28例中、重度粘連患者中,月經基本恢復正常者中度100%(18/18),重度80%(8/10),無明顯變化者重度20%(2/10);宮腔正常及基本正常者中度為94.4%(17/18),重度80%(8/10),再次粘連者中度5.6%(1/18),重度20%(2/10),其中2例重度粘連月經未恢復,需2次手術。

2.3 術后受孕情況

20例有生育要求的患者經治療后有11例妊娠,妊娠率為55.0%,其中中度粘連66.7%(10/15),重度粘連20%(1/5)。4例足月分娩,6例妊娠中,1例自然流產(重度宮腔粘連)。

3 討 論

3.1 宮腔粘連的病因

宮腔粘連90%以上繼發(fā)于流產或刮宮后,過度刮宮導致子宮內膜基度層損傷,引起子宮腔粘連[1]。本組 28例中有 25例有宮腔操作史(占89.3%),且粘連程度與宮腔手術的性質、手術操作的次數(shù)與時間有直接聯(lián)系,本組1次刮宮史13例,2次以上9例,宮腔診治3例。在損傷的基礎上繼發(fā)感染更易引起粘連,有2例早孕藥流后未清宮,可能與感染有關。

3.2 宮腔鏡在診斷、治療宮腔粘連中的價值和安全性

宮腔粘連在臨床工作中越來越常見,也是引起不孕的重要原因。傳統(tǒng)方法用宮頸擴張器、刮匙等分離粘連效果難以令人滿意。宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標準,應用宮腔鏡可直視下觀察宮腔形態(tài),對粘連的部位、范圍以及組織類型作出準確的診斷,同時直視下有針對性地分離或切除宮腔粘連,對有生育要求者予以雙輸卵管插管通液術[2]。手術者操作技術的熟練程度和術中B超監(jiān)護是預防子宮穿孔的有效手段。我院采用術中B超監(jiān)護,可準確分離粘連,防止盲目分離造成新的創(chuàng)傷,28例手術中無1例子宮穿孔。

3.3 宮腔鏡術后再粘連的預防

宮腔鏡術后放置宮內節(jié)育環(huán)及人工周期3個月預防宮腔再次粘連的方案雖治療效果良好,但仍十分有限[3-4]。宮腔持續(xù)留置球囊導尿管,在宮腔中起到機械屏障作用,充水氣囊起到支架作用,使子宮內膜沿球囊表面修復、增殖[5-6],對中、重度宮腔粘連獲得了一定效果,但遠期宮腔再次粘連的發(fā)生率仍較高。

透明質酸鈉是一種高分子酸性粘多糖,是構成人體細胞間質、眼玻璃體、關節(jié)滑液等結締組織的主要成分,在醫(yī)學方面已得到廣泛應用?？山Y合自身1000倍以上的水,保護和潤滑細胞,穩(wěn)定膠原網狀結構,保護細胞免于受到機械性的破壞,與蛋白質結合形成蛋白凝膠,將細胞粘在一起,保持細胞水分,保護細胞不受病原菌的侵害,加快組織恢復,提高創(chuàng)口愈合再生能力,增強免疫力。我院多種防粘連方法合用,術畢宮腔持續(xù)留置球囊導尿管,注水3 mL,使球囊起到支架作用,3 d后即拔除球囊導尿管,不至于壓迫內膜缺血壞死,使內膜有足夠的血供。加用透明質酸鈉2 mL,透明質酸鈉與內膜直接接觸,保護細胞不受病原菌的侵害,促進內膜修復。人工周期及拔除導尿管后再放置節(jié)育環(huán)使創(chuàng)面內膜進一步修復。我院28例中、重度宮腔粘連患者術后月經、宮腔形態(tài)恢復,妊娠率達到較好的效果,重度宮腔粘連妊娠率較低可能與病例較少,隨防時間短有關。故對于遠期效果仍有待于進一步追蹤觀察。

[1]皮回春,祝文峰,張金娥,等.宮腔鏡在診治宮腔粘連中的應用[J].華夏醫(yī)學,2007,20(1):96.

[2]胡美榮,熊 煜.宮腔鏡在診治宮腔粘連中的臨床應用[J].山西醫(yī)藥雜志,2007,36(7):657.

[4]唐桂娥.宮腔鏡聯(lián)合B超在宮內節(jié)育器取出困難時應用分析[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2008,33(5):559.

[5]黃愛清,萬亞軍.宮腔持續(xù)放置球囊導尿管治療重度宮腔粘連療效分析[J].實用醫(yī)技雜志,2008,15(24):3274.

[6]李 霞.宮腔鏡術后宮腔持續(xù)放置球囊導尿管治療重度宮腔粘連 523例療效觀察[J].咸寧學院學報(醫(yī)學版),2008,22(2):127.