徐恒雁,張德輝,王勝杰,朱 民,慕曉毅

(龍口市人民醫(yī)院,山東龍口 265701)

既往對(duì)嚴(yán)重髕骨粉碎骨折患者多行髕骨切除術(shù),但對(duì)膝關(guān)節(jié)功能及患者生活質(zhì)量影響明顯。2000年 6月 ～2009年 5月,我們采用髕骨翻轉(zhuǎn)復(fù)位、近端牽引治療粉碎性髕骨骨折 40例,患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 髕骨粉碎骨折患者 80例,男 46例,女 24例 ；年齡 17～81歲,平均 49歲；其中開放性骨折 43例,閉合性骨折 37例；矢狀位、冠狀位均有劈裂的骨折 55例,偏于上極或下極粉碎骨折 25例；受傷至手術(shù)時(shí)間為 2～24 h,平均 11 h。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各 40例。

1.2 手術(shù)方法 兩組均行硬膜外麻醉或腰麻,仰臥位,股部縛氣囊止血帶。取髕骨前正中直切口,顯露骨折塊。注意保護(hù)髕前纖維組織,未游離的碎骨塊盡可能保持其纖維連接。觀察組沿骨折粉碎嚴(yán)重部位靠近中份處將骨折分為上下兩大部分,分別向遠(yuǎn)、近兩端翻轉(zhuǎn)掀起,使髕骨軟骨面朝向上方。清除積血塊,先復(fù)位近端骨塊,以大骨塊為中心,將與其相鄰的小骨塊與較大骨塊復(fù)位。對(duì)齊關(guān)節(jié)軟骨面后,用克氏針自關(guān)節(jié)軟骨下穿針串接固定,方向從中心穿向髕骨周緣,針尾與骨折端平,留針備用。同法復(fù)位遠(yuǎn)端骨折。待整個(gè)髕骨骨折整合成為 2～3個(gè)大塊后,保持下肢伸直位,徹底沖洗。于骨折近端橫穿一枚直徑 2 mm克氏針,向遠(yuǎn)端牽引近端骨折塊,無張力下整體復(fù)位遠(yuǎn)近端骨折塊。用手指觸摸骨折處關(guān)節(jié)面,使其關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。將預(yù)留的克氏針繼續(xù)穿入對(duì)合后的骨塊軟骨下,自對(duì)側(cè)髕骨周緣出針,剪除多余部分。將關(guān)節(jié)軟骨面復(fù)位后,再以鋼絲繞克氏針尾環(huán)繞髕骨捆扎固定。放引留管,以可吸收線修復(fù)縫合切開的髕支持帶及髕骨表面筋膜。有壓縮者,將髕骨前方塌陷的骨質(zhì)翹起復(fù)位。一般翹撥所留空隙不大,僅需在相鄰股骨髁的非關(guān)節(jié)面處,切取少許薄層皮質(zhì),修整后充填缺損處,再用髕骨前方表面筋膜縫合固定。沖洗關(guān)閉傷口。對(duì)照組在清除骨折端嵌夾軟組織后,用尖頭復(fù)位鉗復(fù)位骨折并維持骨折位置。用一彎鉗置于關(guān)節(jié)面處,上下、左右滑動(dòng)來判斷關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。透視關(guān)節(jié)面平滑后,用細(xì)克氏針、荷包捆扎固定,再用髕骨前方表面筋膜縫合固定。沖洗,關(guān)閉傷口。兩組患肢均以石膏托固定膝關(guān)節(jié)于 15°位,術(shù)后即囑患者行股四頭肌等張舒縮及踝、足趾屈伸功能鍛煉；4～6周后去除石膏托,適度行傷肢膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。記錄所有患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中失血量、骨折塊再移位次數(shù)、骨折愈合時(shí)間及最長(zhǎng)隨訪時(shí)間的膝關(guān)節(jié)功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS11.0軟件。組間比較采用兩獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間為(37.0±8.1)min,術(shù)中出血量為(234.0±41.7)ml,術(shù)中骨折塊再移位(1.7±0.7)次,骨折愈合時(shí)間為(4.7±3.4)個(gè)月；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為 (59.0±14.2)min,術(shù)中出血量為(288.0±43.5)ml,術(shù)中骨折塊再移位(3.5±0.6)次,骨折愈合時(shí)間為(5.2±3.2)個(gè)月。兩組手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)中骨折塊再移位次數(shù)比較,P均 ＜0.05。

術(shù)后隨訪 6個(gè)月 ～3 a,采用 Merchan評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)[1],觀察組優(yōu)(膝關(guān)節(jié)可伸15°,屈 130°,無疼痛,無行走障礙)16例 ,良(膝關(guān)節(jié)可伸 30°,屈 120°,偶有疼痛 ,輕度行走障礙)20例,可 (膝關(guān)節(jié)可伸 40°,屈 90°～ 119°,活動(dòng)時(shí)疼痛 ,中度行走障礙)4例,優(yōu)良率 90%；對(duì)照組分別為 10、20、10例及 75%。兩組優(yōu)良率比較,P＜0.05。

3 討論

髕骨在膝關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)中有以下作用:①傳導(dǎo)并增強(qiáng)股四頭肌的伸膝力量；②維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；③保護(hù)股骨髁免受直接撞擊[2]。一旦發(fā)生嚴(yán)重粉碎髕骨骨折,其作用必將喪失。既往對(duì)粉碎性髕骨骨折,多采取部分或全髕骨切除。如切除髕骨下極,則造成髕骨下移,使髕骨關(guān)節(jié)面與股骨髁關(guān)節(jié)面不匹配；如行全髕骨切除,則可造成關(guān)節(jié)壓應(yīng)力過分集中,肌腱、韌帶等纖維組織在股骨髁滑車部反復(fù)磨擦。這兩種治療均可使關(guān)節(jié)軟骨面磨損加重,遠(yuǎn)期并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高。有研究對(duì) 49例髕骨切除的患者進(jìn)行了觀察,發(fā)現(xiàn) 15%伸膝遲緩、50%出現(xiàn)無力而影響日?；顒?dòng)[3]。因此,即使骨折存在很大的分離移位,盡量避免行部分或全髕骨切除。

對(duì)于嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折,保留髕骨恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面的平整,對(duì)晚期膝關(guān)節(jié)的功能有重要意義,即軟骨面復(fù)位的好壞決定了創(chuàng)傷性髕骨關(guān)節(jié)炎的程度。嚴(yán)重的髕骨粉碎性骨折多為直接暴力所致,且常有骨折自身的壓縮變形。我們采用髕骨翻轉(zhuǎn)復(fù)位、近端牽引治療粉碎性髕骨骨折 40例,患者手術(shù)時(shí)間縮短,失血量減少,術(shù)中骨折塊再移位次數(shù)明顯減少,術(shù)后 6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯提高。我們認(rèn)為,翻轉(zhuǎn)復(fù)位、近端牽引法有以下優(yōu)點(diǎn):①將髕骨骨折自骨折中份顯露骨折端,將近骨折塊向近端掀起、遠(yuǎn)骨折塊向遠(yuǎn)端掀起翻轉(zhuǎn)向上,顯露遠(yuǎn)近端髕骨軟骨面,直視下復(fù)位關(guān)節(jié)軟骨面,能做到軟骨面與軟骨面的對(duì)合。②再于骨折近端橫行穿克氏針,向遠(yuǎn)端牽引骨折近端,使遠(yuǎn)近骨折塊在無張力下維持復(fù)位,用手指觸摸關(guān)節(jié)面感覺更確實(shí)可靠,便于整復(fù)后關(guān)節(jié)面；可避免復(fù)位鉗維持骨折復(fù)位時(shí)造成小骨折塊再移位的可能性,減少手術(shù)中透視次數(shù),減少手術(shù)時(shí)間及失血量。③髕骨的血運(yùn)由髕下動(dòng)脈叢發(fā)出的髕骨下極動(dòng)脈和髕骨中央滋養(yǎng)動(dòng)脈供應(yīng)。髕骨周圍的血管網(wǎng)對(duì)稱,將髕骨自粉碎中份分開,分別向遠(yuǎn)近端掀起,不傷及髕骨下極血管,最大程度保留了髕骨的血運(yùn),利于骨折愈合。

總之,將髕骨自粉碎中份處向近端、遠(yuǎn)端掀起,翻轉(zhuǎn)復(fù)位髕骨關(guān)節(jié)軟骨面,再于骨折近端橫行穿克氏針牽引,使骨折在無張力下維持復(fù)位,應(yīng)用細(xì)克氏針軟骨下穿針固定,鋼絲捆扎,能最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面的平整,縮短手術(shù)時(shí)間,減少出血量及術(shù)中骨折塊再移位發(fā)生率,是一種較為理想的手術(shù)方式。

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