青海省人民醫(yī)院急救中心(西寧 810007)樊建林 公保才旦 陳光安 錢惠崗 卓么加

損傷控制性外科(Damage control surgery,DCS)是針對嚴重創(chuàng)傷患者進行階段性修復的外科策略[1]。雖然創(chuàng)傷治療,重癥監(jiān)護以及各種生命支持治療的水平不斷的提高,但嚴重胰腺損傷(Ⅲ～Ⅴ ,AAST-OIS分級)的病死率仍高達 50%[2],2001年 1月至 2009年12月我院根據(jù)這一策略在嚴重胰腺損傷的救治中取得了一定的成效,現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組資料共 32例,其中男 25例,女 7例,年齡 21～ 58歲,平均 35±3.6歲。損傷嚴重度評分(ISS)23～57分,致傷性質及原因:閉合性損傷 23例(71.9%)。其中車禍及擠壓傷 15例,鈍擊傷 3例,墜落傷 5例;開放性損傷 9例(28.1%),其中銳器傷 4例,槍彈及爆炸沖擊傷 5例。所有患者在接診時均有休克表現(xiàn),其中中度休克 10例,重度休克 22例。合并傷:單純胰腺損傷 3例(9.4%),29例(90.6%)合并其他臟器損傷,其中合并肝和(或)脾破裂 17例,十二指腸破裂 14例,空腸破裂,腎挫傷各 5例,胃挫傷 7例,結腸破裂 4例,胸部損傷 6例,骨盆、四肢骨折 8例,門靜脈損傷 3例,嚴重顱腦損傷 4例。有 2處合并傷者 13例,3處以上合并傷者 19例。根據(jù)剖腹探查術中所見,按照 1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)提出的胰腺損傷分級診斷標準,本組 32例胰腺損傷均在Ⅲ級以上,其中Ⅲ級 12例,Ⅳ級 14例,Ⅴ級 6例。

2 治療方法 所有入選病例入院后均按多發(fā)傷救治原則救治,在積極抗休克急救處理的同時進行急診剖腹探查手術,初期手術以止血和控制污染為主,優(yōu)先處理最致命的創(chuàng)傷。對 12例Ⅲ級胰腺損傷(10例有合并傷),其中 8例為遠端胰腺實質裂傷伴主胰管損傷,4例為遠端胰體、尾部橫斷傷,Ⅰ期均采用簡單清創(chuàng)、創(chuàng)面縫扎止血,近端主胰管縫扎,遠端主胰管內置管外引流,胰床放置雙腔負壓引流管。Ⅱ期行胰體尾加脾切除術。對 14例Ⅳ級胰腺損傷(13例有合并傷),其中 7例近端胰腺實質裂傷未累及壺腹部且主胰管完好者,Ⅰ期創(chuàng)面清創(chuàng)、縫扎止血,行改良 Cogbill手術,胰腺清創(chuàng)區(qū)放置雙腔負壓引流管。Ⅰ期手術后 2周左右有 5例用可吸收縫線縫閉的幽門自行再通,剩余 2例Ⅱ期在內鏡下行幽門擴通。2例近端胰腺實質嚴重裂傷累及壺腹部者,Ⅰ期行胰頭十二指腸切除,幽門、近端空腸縫閉,膽管、胰管外引流。Ⅱ期行消化道重建術。另外 5例近端胰腺橫斷傷者,Ⅰ期創(chuàng)面清創(chuàng)、縫扎加無菌紗墊填塞止血,近端胰腺(含主胰管)縫扎,遠端主胰管內置管外引流,胰腺清創(chuàng)區(qū)放置雙腔負壓引流管。Ⅱ期取出填塞物,將遠端胰腺與空腸行 Roux-en-Y吻合。對 6例Ⅴ級胰頭廣泛毀損傷、伴嚴重十二指腸損傷者,Ⅰ期行胰頭十二指腸快速切除,幽門、近端空腸縫閉,膽管、胰管外引流。Ⅱ期行消化道重建術。Ⅰ期手術后的患者在 EICU內繼續(xù)行早期損傷控制性復蘇(Damage control resuscitation,DCR)[3]與生命器官的支持,包括輸注新鮮冰凍血漿,紅細胞懸液以糾正其低血容量休克,補充凝血因子,糾正酸中毒和低體溫;并使用生長抑素及抑肽酶類的藥物抑制胰腺分泌;腸內或腸外營養(yǎng)支持;廣譜抗生素聯(lián)合應用預防和控制感染;同時積極治療合并傷。在首次手術后 24～ 48h,患者基本生理功能基本恢復正常后,再分別行相應的確定性手術治療。

結 果

本組 32例患者中,痊愈 26例,治愈率 81.3%;死亡 6例,病死率 18.7%。死亡原因:1例Ⅲ級胰腺損傷因合并嚴重顱腦損傷,持續(xù)昏迷,于Ⅱ期手術后 9d死于嚴重肺部感染;3例(Ⅳ級 1例,Ⅴ級 2例)胰腺損傷因合并傷多、且傷情危重,分別于Ⅱ期手術后 6d、7d、8d死于多器官功能衰竭(MOF);另外 2例(Ⅳ級,Ⅴ級各 1例)也因均有嚴重的合并傷,分別于Ⅱ期手術后5d、6d死于彌散性血管內凝血(DIC)。Ⅱ期手術后發(fā)生胰瘺 5例,均經(jīng)營養(yǎng)支持、抑制胰液分泌、有效引流等措施治愈。并發(fā)胰腺假性囊腫 3例,2例經(jīng)手術治愈,另 1例經(jīng)多次穿刺引流治愈,其余病例未出現(xiàn)胰腺手術并發(fā)癥。

討 論

由于胰腺特殊的解剖位置和復雜的功能,胰腺損傷后手術復雜且并發(fā)癥多,手術死亡率平均高達 20%以上[4],嚴重胰腺損傷的手術死亡率就更高。對于胰腺損傷較輕的病人往往按常規(guī)處理就可以達到預期的治療效果,但是對于生理功能嚴重衰竭的嚴重胰腺損傷病人如施行復雜的手術則將超過其生理潛能,帶來負面結果。根據(jù)傳統(tǒng)的觀點,患者需在生命體征平穩(wěn)后方可接受手術治療。但如果創(chuàng)傷患者失血等狀況不及時糾正,機體將會出現(xiàn)生理功能耗竭死亡三角[5],導致患者死亡。所以,適時、恰當?shù)氖中g干預,應成為急救的關鍵性手段。二十多年來,DCS由于良好的治療效果,已逐漸成為嚴重創(chuàng)傷救治的一個重要原則,并取得了較大的進展[6]。損傷控制性手術(Damage control operation,DCO)成功與否的關鍵,取決于采取 DCO的時機,快速地損傷控制和適時地完成手術。本組所有病例均及時行 DCO和圍手術期的 DCR等綜合救治,死亡 6例,均與合并傷較重有關,非胰腺損傷處理不當所致。

1 嚴重胰腺損傷控制性手術 目前腹部創(chuàng)傷患者采用 DCO的指征有逐漸放寬和細化的趨勢,在胰腺嚴重損傷后,可積極按相關指征決定施行 DCO,應避免對手術的決心猶豫不決,而在有效止血前過度地復蘇治療,這樣只會延誤病情。根據(jù) DCS的處理原則,對于嚴重創(chuàng)傷患者,應在入院前 120或急診醫(yī)師接診時即給予積極保溫、靜脈輸注溫熱的液體、新鮮冰凍血漿、紅細胞懸液等 DCR措施進行復蘇。同時通知手術室準備獨立調溫手術間,手術床鋪變溫毯等,備足量新鮮冰凍血漿,同型紅細胞懸液和冷沉淀供術中、術后復蘇使用。此外,雖然要求初步判斷傷情與搶救生命同步,但由于胰腺特殊的解剖特點,大多數(shù)嚴重胰腺損傷都合并其他臟器的損傷,且輔助檢查診斷率并不高,極易誤、漏診[7]。因此,術前不應浪費過多時間去判斷局部傷情,可在手術探查中根據(jù)腹膜、大網(wǎng)膜皂化斑,小網(wǎng)膜囊及脾蒂等血腫、膽汁黃染和積氣及腹腔內不明來源的血塊或棕色液體等相關指征判斷胰腺損傷情況。美藍胰組織內注射法可判斷胰管損傷的情況,為胰腺手術方式的判斷做準備。本組 32例患者,損傷周圍胰腺組織術中均注射 4倍稀釋的美藍,根據(jù)美藍染色區(qū)域,對斷裂小胰管進行妥善的縫扎處理,可為 DCO后的再次確定性手術打下良好的基礎,同時也可減少患者術后發(fā)生胰瘺的概率,再次手術后大多數(shù)患者(27例)未發(fā)生胰瘺,效果良好。 DCO開始后,及時控制出血,徹底清創(chuàng)止血,保存胰腺功能,充分引流及恰當處理合并傷是最根本的原則。對于不同部位和不同程度的胰腺損傷,DCO方式不同:(1)對于胰腺Ⅲ級損傷,可選擇快速胰體尾切除(保留或不保留脾臟)或止血、簡單清創(chuàng)后保留胰腺,胰腺清創(chuàng)區(qū)斷面褥式交叉縫合,結扎近端主胰管,遠端主胰管內置管外引流,胰床放置雙腔負壓引流管。本組 12例Ⅲ級胰腺損傷在 DCO時,均未切除胰體尾,僅采用后一種處理措施。還有 5例Ⅳ級近端胰腺橫斷傷者,也按該措施處理并加紗布填塞,由于有效的手術處理方式,結合雙腔負壓引流管良好的引流作用,從而控制了病情進展,降低了胰瘺帶來的風險,為再次手術贏得時機。(2)胰腺Ⅳ級損傷,可以根據(jù)損傷具體情況選擇 DCO方式:①改良 Cogbill手術:適用于近端胰腺損傷未累及壺腹部且主胰管完好者。胰腺損傷區(qū)止血清創(chuàng)縫扎處理后,不再切除胃竇及迷走神經(jīng),僅修補十二指腸裂口,切開胃竇,用可吸收縫線自腔內荷包縫合阻斷幽門,置胃管減壓,縫合胃竇或行胃竇空腸吻合,空腸近端雙造口置雙管,1根置入十二指腸減壓,1根置入遠端空腸作為腸內營養(yǎng)管。這樣可縮短手術時間,且可使腸內容流向暫時性轉流,待縫線吸收后,生理通道還有可能自行恢復再通,效果良好。②胰十二指腸切除,但不重建消化道:適用于胰頭部較胰頭裂傷出現(xiàn)難以控制的大出血;伴膽總管下段、Vater壺腹損傷或胰管斷裂者。胰頸橫斷并褥式縫合,幽門、近端空腸橫斷并縫閉,迅速切除胰頭、十二指腸。若使用閉合器,則更能縮短手術時間。膽總管、胰管置管引流膽汁、胰液,放置雙腔負壓引流管。待病情穩(wěn)定后再重建消化道。(3)對于胰腺Ⅴ級損傷,胰頭部、十二指腸嚴重廣泛破壞時,亦選用胰十二指腸切除,但不重建消化道。本組部分Ⅳ級,全部Ⅴ級胰腺損傷患者均在急診條件下完成胰十二指腸切除,耗時并不多,且術后止血效果極好,在 EICU平穩(wěn)度過生理機能紊亂期,均耐受了再次確定性手術。本組患者未出現(xiàn)關腹困難及術后嚴重的腹腔間隙綜合征(Abdominal compartment syndrome,ACS)。

2 嚴重胰腺損傷 DCO的后續(xù)治療 ①EICU治療:DCO結束后,在 EICU行 DCR及生命器官的支持等綜合救治。繼續(xù)采取各種復溫措施恢復熱平衡,糾正凝血功能障礙,采用以血漿為主要復蘇液體恢復血管內容量,在最初的 24h內按新鮮冰凍血漿、濃縮紅細胞懸液 1∶2的比例進行輸注,最大程度地減少晶體液的輸入,遇有血壓極低狀態(tài)的情況,每分鐘可同時用微量泵泵注多巴胺 5～20 μ g/kg和(或)去甲腎上腺素 0.01～ 0.5 μ g/kg以提升血壓,同時要酌情給予補充血小板、冷沉淀及重組Ⅶa。復蘇目標為:HR≤120次 /min;BP90/60mmHg;CVP 6～ 8mm Hg; 尿量 0.5～1ml/min;混合靜脈血氧飽和度 75%;Hb 80～ 100g/L;HCT 0.30～ 0.35。改善循環(huán)與氧供是糾正酸中毒的重要措施,一旦機體得到充分復蘇和加溫,酸中毒多可自行緩解,一般不需使用碳酸氫鈉。胰腺嚴重損傷后,由于創(chuàng)面組織可激活胰酶,腐蝕局部組織,導致再次手術失敗或術后發(fā)生胰瘺、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥,因此早期使用生長抑素、5-Fu等抑制胰液分泌,配合雙腔負壓引流管術后持續(xù)低負壓引流是非常重要的。本組患者均采用此方法,再次手術時,局部組織的條件均能符合吻合等相應手術要求。此外,應用糖皮質激素及烏司他丁、血必凈等抑制炎癥遞質,減輕應激反應;廣譜抗生素聯(lián)合應用預防和控制感染;應用抑酸劑保護胃黏膜;腸內或腸外營養(yǎng)支持等都是必不可少的。同時手術醫(yī)師在 EICU還要完成對合并傷的再次檢查,避免漏診,也是不可忽略的原則。DCO術后 24～ 48h,患者復蘇成功,生理潛能初步改善后,行Ⅱ期確定性手術治療。②Ⅱ期(再次)確定性手術:對于胰腺Ⅲ級損傷的 12例患者,Ⅱ期手術時,均采取胰體尾加脾切除術,效果良好。雖有文獻[4]報道可選用保留脾臟的胰體尾切除術,但作者不主張對遭受嚴重創(chuàng)傷的機體再進行更為復雜、繁瑣的手術。對 5例近端胰腺橫斷傷的病例,恐將其遠側大部分胰腺組織切除,日后帶來胰腺內、外分泌功能不足而嚴重影響患者生活質量的弊端,Ⅱ期只好行遠側胰腺與空腸 Roux-en-Y吻合術。對 7例行改良 Cogbill手術者,Ⅰ期術后 5例可吸收縫線縫閉的幽門自行再通,2例由于局部水腫嚴重等影響,Ⅱ期內鏡下行擴開消化道,最后亦痊愈。對 8例Ⅰ期行胰十二指腸切除者,再次手術時行包括胰腸、膽腸和胃腸吻合術的重建消化道手術。由于手術要求吻合區(qū)解剖層次清晰,首次與再次手術之間的時間不應超過 48h,避免過長的時間間隔導致局部過多黏連等造成再次手術時的解剖困難。此外,對于需要再次手術的合并傷,可按原則處理。

總之,對于嚴重胰腺損傷的患者,如符合 DCS指征,應根據(jù)損傷部位和程度,積極選用適宜的手術方式治療,同時注意圍手術期的復蘇救治,達到挽救生命,減少創(chuàng)傷后并發(fā)癥的治療目的。

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