孫敬國

(唐山市開灤醫(yī)院,河北唐山 063000)

甲狀腺乳頭狀癌(PTC)是臨床上最常見的甲狀腺惡性腫瘤,因其分化程度高、腫瘤生長緩慢,術(shù)后預(yù)后較好,10a生存率達(dá) 90%以上[1]。但關(guān)于手術(shù)切除范圍、是否行頸部淋巴結(jié)廓清術(shù)及單側(cè)廓清或雙側(cè)廓清、術(shù)后是否行放射性碘治療等問題目前國內(nèi)外均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1996年 2月 ～2008年 2月,我們采用手術(shù)聯(lián)合131I、甲狀腺片治療PTC患者30例,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的PTC患者60例,男22例,女38例;年齡20～60歲(平均46歲),平均病程7個(gè)月。術(shù)前以頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就診 4例;術(shù)前 B超或CT發(fā)現(xiàn)單側(cè)甲狀腺孤立結(jié)節(jié)35例、雙側(cè)結(jié)節(jié) 18例、單側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié) 7例;術(shù)前體檢、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)可疑腫大淋巴結(jié)單側(cè) 26例,雙側(cè) 4例。均符合美國甲狀腺學(xué)會(huì)“甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的診斷治療指南”相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],術(shù)前穿刺腺體病理診斷 8例,術(shù)中冰凍診斷 52例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 ＜20歲或 ＞60歲;②妊娠、哺乳期或準(zhǔn)備妊娠婦女;③過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬锝M成成分過敏;④患有精神病不能合作;⑤合并心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;⑥近 1個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn);⑦未按規(guī)定用藥,無法判斷療效,或資料不全。將 60例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各 30例,其一般資料具有可比性。

1.2 治療方法及相關(guān)指標(biāo)觀察 觀察組采用手術(shù)聯(lián)合131I、甲狀腺片治療：①手術(shù)：行患側(cè)腺葉、峽部全切及對側(cè)次全切術(shù) 12例,患側(cè)腺葉、峽部切除術(shù)7例,患側(cè)腺葉、峽部全切加對側(cè)部分切除術(shù) 2例,甲狀腺全切術(shù) 2例,患側(cè)根治頸清術(shù) 3例,雙側(cè)改良頸清術(shù) 4例。②131I：術(shù)后 3～4周開始服用131I(370～666)×1010Bq,采用一次口服法,3～6個(gè)月后復(fù)查 B超,有殘余甲狀腺組織和轉(zhuǎn)移灶者重復(fù)131I治療。③甲狀腺片：131I治療后 5～7d開始服用,劑量一般為80～120mg/d,可根據(jù)血清甲狀腺激素水平和促甲狀腺激素(TSH)水平調(diào)整。對照組僅行手術(shù)治療：行患側(cè)腺葉、峽部全切加對側(cè)次全切術(shù) 8例,患側(cè)腺葉、峽部切除術(shù) 5例,患側(cè)腺葉、峽部全切加對側(cè)部分切除術(shù) 10例,甲狀腺全切術(shù) 2例,峽部全切加兩側(cè)腺葉次全切術(shù) 1例,患側(cè)根治頸清術(shù) 3例,雙側(cè)改良頸清術(shù) 1例。觀察兩組 3、5、10a生存率及術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。率的比較行 χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

觀察組和對照組均無手術(shù)死亡,各有 2例和 3例失訪。3、5、10a生存率觀察組分別為 100.0% (30/30)、93.1%(27/29)、85.7%(24/28),對照組分別為86.7%(26/30)、73.0%(21/28)、59.3%(16/ 27),組間比較 P均 ＜0.05。觀察組和對照組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為3.57%(1/28)、29.60%(8/27),P＜0.05。

3 討論

PTC約占甲狀腺癌的 60%,任何年齡均可發(fā)病,多見于兒童和年輕女性患者(＜40歲),男女之比為1∶2～3。PTC生長緩慢,病灶可經(jīng)腺內(nèi)淋巴管自原發(fā)部位擴(kuò)散至腺體其他部位和局部淋巴結(jié),也可局限數(shù)年,故易被忽視。臨床除可捫及結(jié)節(jié)或局部淋巴結(jié)腫外,多無特殊表現(xiàn)。PTC術(shù)前B超檢查診斷率高[3];甲狀腺核素顯像所示冷結(jié)節(jié) 10%～15%為惡性;必要時(shí)進(jìn)行CT檢查,可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié);細(xì)針穿刺活檢為最精確可靠的檢查,診斷符合率 ＞80%;大多數(shù)患者經(jīng)術(shù)中標(biāo)本冰凍病理才得以確診。PTC絕大多數(shù)分化良好,對放射線外照射及化療不敏感,手術(shù)是主要治療方法,但對最佳切除范圍有爭議[4]。Wein等[5]認(rèn)為對進(jìn)展性甲狀腺癌,以最小范圍的手術(shù)達(dá)到最小術(shù)后復(fù)發(fā)率、保持最佳生存能力為治療的目標(biāo)。多數(shù)學(xué)者總結(jié)多年隨訪資料認(rèn)為,行甲狀腺全切或次全切加根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能降低復(fù)發(fā)率,反而可增加并發(fā)癥,影響甚至妨礙青少年患者的生長發(fā)育,提倡實(shí)施甲狀腺癌功能性(改良式)頸淋巴結(jié)清掃術(shù),即保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng),清除包括氣管旁及頸內(nèi)靜脈區(qū)域淋巴和脂肪組織,特別要清除頸后三角區(qū)斜方肌下的淋巴和脂肪組織,避免造成持久性甲狀腺、甲狀旁腺功能低下。Haigh等[4]認(rèn)為PTC患者的存活不受甲狀腺切除范圍的明顯影響。據(jù)統(tǒng)計(jì),生存曲線與發(fā)病時(shí)病變范圍、根治還是保守治療無關(guān)。根治術(shù)對 TSH造成的抑制和術(shù)后短暫的甲狀腺功能低下(甲低)或永久性甲低、局部血腫或積液等并發(fā)癥相對嚴(yán)重,故選擇治療方案時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮保守方式;只有對轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的病例采用更積極的治療方案。目前PTC處理原則[6]如下：①對于無轉(zhuǎn)移、無癥狀且直徑≤1.0cm的微小癌,可不予任何治療而僅密切觀察。②對無高危因素者,若癌腫局限于單側(cè)且未浸破包膜、病灶較小,可行腺葉及峽部切除術(shù);病灶較大或累及對側(cè)者行一側(cè)腺葉及峽部加對側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù);病灶位于峽部者很少見,可行近峽部雙甲狀腺腺葉部分切除術(shù);無論是否發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,均應(yīng)行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。③具備高危險(xiǎn)因素包括男性、腫瘤巨大、腫瘤范圍超過峽部、浸潤超過包膜或侵及周圍組織、手術(shù)時(shí)肉眼發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,行甲狀腺全切除或近乎全切除及患側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù);懷疑對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),術(shù)中行快速冷凍切片,證明為轉(zhuǎn)移癌者行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。④雙側(cè)乳頭狀癌者行盡量保留后被膜的雙側(cè)甲狀腺次全切除或全切除術(shù),同時(shí)行雙側(cè)功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)。⑤再次手術(shù)的適應(yīng)證：術(shù)后發(fā)現(xiàn)癌灶直徑＞1cm或證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;首次手術(shù)術(shù)式選擇不當(dāng),切除范圍不足而造成殘余癌或可疑殘余癌;甲狀腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;分化型甲狀腺癌術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

研究顯示,131I可通過發(fā)放 β射線去除殘留甲狀腺組織,消除隱匿在殘留甲狀腺組織中的微小癌灶,并便于在長期隨訪過程中用放射性碘全身掃描或TSH刺激后測定甲狀腺球蛋白(HTg)對疾病進(jìn)行監(jiān)控,降低甲狀腺癌復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移發(fā)生的可能性：①PTC易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而其轉(zhuǎn)移灶對131I有較強(qiáng)攝取能力;②HTg由正常甲狀腺組織和甲狀腺癌組織產(chǎn)生,殘留甲狀腺被去除后血清 HTg水平變化是甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的敏感特異指標(biāo);③給予去除劑量131I后進(jìn)行全身顯像可發(fā)現(xiàn)診斷劑量131I全身顯像未能顯示的癌灶,有利于隨訪和治療。131I治療PTC適應(yīng)證：①術(shù)后131I顯像有殘留甲狀腺組織且吸131I率 ＞1%,可采用131I去除術(shù)后殘留甲狀腺組織;②經(jīng)手術(shù)切除原發(fā)癌灶、131I去除殘留甲狀腺組織,131I顯像顯示轉(zhuǎn)移灶有攝131I功能,則可行轉(zhuǎn)移灶131I治療;③推薦用于Ⅲ、Ⅳ期(AJCC/UICC分期)患者及年齡 ＜45歲的Ⅱ期患者、＞45歲的部分Ⅱ期患者及個(gè)別Ⅰ期患者。主要包括有多發(fā)病灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外或血管浸潤或組織學(xué)上惡性度較高的PTC患者行手術(shù)及131I治療后,甲狀腺組織被去除,TSH明顯增高,可出現(xiàn)甲低癥狀,如轉(zhuǎn)移灶未完全清除,TSH會(huì)刺激癌組織生長。甲狀腺素可抑制TSH分泌,臨床上常用于預(yù)防和治療甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,療效較肯定[7]。服用甲狀腺片的劑量以患者血清游離T4、T3達(dá)正常值上限,TSH在0～1mIU/L為臨床最佳狀態(tài)。本研究顯示,觀察組 3、5、10a生存率顯著高于對照組,術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于對照組?？赡茉?yàn)楦鶕?jù)PTC病情采取相應(yīng)手術(shù)方式,術(shù)后配合131I及甲狀腺片治療有利于消除隱匿的微小癌灶及轉(zhuǎn)移灶。

總之,手術(shù)聯(lián)合131I、甲狀腺片治療PTC可降低復(fù)發(fā)率,延長患者生存期。

[1]NoguchiS,MurakamiN,YamashitaH,etal.Papillarythyroidcarcinoma：modifiedradicalneckdissectionimprovesprognosis[J]. ArchSurg,1998,133(3)：276-280.

[2]施秉銀.美國甲狀腺學(xué)會(huì)“甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的診斷治療指南”評介[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜質(zhì),2007,27(17)：1345-1351.

[3]KingAD,AhujaAT,ToEW,etal.Stagingpapillarycarcinomaof thethyroid：magneticresonanceimagingvsultrasoundoftheneck [J].ClinRadiol,2000,55(3)：222-226.

[4]HaighPI,UrbachDR,RotsteinLE.Extentofthyroidectomyisnotama-jordeterminantofsurvivalinlow-orhigh-riskpapillarythyroid cancer[J].AnnSurgOncol,2005,12(1)：81-89.

[5]WeinRO.Managementofthelocallyaggressivethyroidcarcinoma [J].AmJOtolaryngol,2005,26(3)：186-192.

[6]何春年,張靜.甲狀腺乳頭狀癌的診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代診斷與治療,2006,17(5)：290-292.

[7]石福興,羅運(yùn)生.手術(shù)、131I和甲狀腺激素聯(lián)合治療分化型甲狀腺癌44例報(bào)告[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,22(6)：947-948.