葛留鎖，解 飛，桑 林，鄭 重，周 峰，馬延山，張建國，孟蓉暉

(北京豐臺(tái)醫(yī)院，北京100071)

2003年1月～2007年10月，我們對73例顳葉癲癇患者行手術(shù)治療，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 顳葉癲癇患者73例，男44例，女29例;年齡4～54歲，平均24.4歲。病史2個(gè)月～30 a，平均26個(gè)月。均符合國際癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，全身性痙攣性發(fā)作34例，單純部分性發(fā)作12例，復(fù)雜部分性發(fā)作19例，失神性發(fā)作8例，發(fā)作前有先兆30例，發(fā)作時(shí)有不自主運(yùn)動(dòng)15例。術(shù)前均行長程視頻腦電圖檢測和MRI檢查，海馬杏仁核硬化或萎縮38例，占位病變15例，軟化灶9例，顳葉囊腫4例，顳葉穿通畸形2例，胚胎期發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤(DNET)2例，未見明顯病變3例;術(shù)前行CT檢查66例，占位病變30例(其中顳葉鈣化6例)，未見明顯病變36例;行腦磁圖檢查21例，均為單側(cè)病變;正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層(PET)顯像檢查15例，均為單側(cè)病變。術(shù)前均行頭皮腦電監(jiān)測(包括蝶骨電極腦電監(jiān)測6例，皮層電極7例)示單側(cè)病變61例(顳葉47例，額顳葉9例，顳枕葉5例)，雙側(cè)病變12例。

1.2 手術(shù)方法 44例行顳葉部分切除+海馬杏仁核部分切除術(shù):采用問號切口，充分暴露術(shù)野。采用皮質(zhì)電極儀進(jìn)行描記，確定擬切除顳葉的范圍。先將大腦外側(cè)裂的蛛網(wǎng)膜切開，將額葉與顳葉分開。切除顳葉的上、中、下回。向內(nèi)側(cè)切開顳葉白質(zhì)，進(jìn)入側(cè)腦室下角，繼續(xù)切開梭狀回達(dá)側(cè)副溝為止。暴露顳角內(nèi)閃光發(fā)白的海馬腳，直達(dá)顳角尖為止。暴露顳角尖內(nèi)上方的杏仁核，經(jīng)杏仁核中央將其切開分成基底外側(cè)部和與鉤回緊鄰的皮質(zhì)內(nèi)側(cè)部。沿脈絡(luò)叢內(nèi)側(cè)叢后向前切開海馬，暴露海馬旁回的上表面，于冠狀位沿海馬腳尖端后3.0～3.5 cm橫行切斷達(dá)小腦幕。7例行選擇性海馬杏仁核切除術(shù):采用翼點(diǎn)入路，術(shù)中切開顳上回再向切口的內(nèi)下方深入到達(dá)顳角尖部的杏仁核和顳角底部的海馬回。以軟腦膜為界，先以吸引器吸除位于側(cè)腦室顳角前上方的杏仁核，然后將鉤回及海馬前部灰白質(zhì)作軟腦膜下吸除。切除范圍由深部電極和腦皮質(zhì)電圖決定，但其內(nèi)側(cè)不能超過脈絡(luò)膜裂，后界不能超出穹隆角起始處［2］。22例行病變切除+周圍皮層電灼術(shù):手術(shù)以病變?yōu)橹行南鄳?yīng)取額顳或顳枕入路開顱，術(shù)中暴露病灶，先在皮層腦電監(jiān)測(ECoG)描記監(jiān)測下，確定范圍后予以病變切除，再以雙極電凝電灼周緣皮層，隨后再行ECoG確定切除后效果。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①病理診斷;②術(shù)后2周內(nèi)癲癇發(fā)作情況;③術(shù)后2周腦電圖變化;④臨床療效:根據(jù)譚啟富等［3］手術(shù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1994年)判定療效:除術(shù)后早期幾次癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作完全消失，完全停藥或僅用抗癲癇藥物為滿意;癲癇發(fā)作減少＞75%，每年偶爾有1或2次發(fā)作為顯著改善;癲癇發(fā)作減少50%～75%為良好;癲癇發(fā)作減少25%～50%為差;癲癇發(fā)作無減少為無改善。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

病理診斷:海馬杏仁核硬化或萎縮41例，占位病變17例(節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤7例，星形少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤2例，右顳海綿狀血管瘤 2例，星形細(xì)胞瘤 6例)，炎性病變3例(包括寄生蟲感染1例)，軟化灶4例，顳葉囊腫4例，顳葉穿通畸形2例，胚胎期發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤(DNET)2例。術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)臨床發(fā)作3例，均為小發(fā)作，術(shù)后2周時(shí)腦電圖均未見棘波、棘—慢波、棘—尖波等癇樣放電。療效滿意49例，顯著改善15例，良好9例。術(shù)后一過性肢體癱瘓2例，一過性言語障礙2例。

3 討論

目前，癲癇的外科治療理論和方法均日趨成熟，輔助檢查手段多樣化，手術(shù)器械精確化，但對手術(shù)方式以及手術(shù)中定位范圍仍有爭議。目前僅選擇性海馬杏仁核切除術(shù)的入路就有經(jīng)顳極、側(cè)裂、顳葉外側(cè)皮層、顳底及半球間經(jīng)腦室入路等多種方式［4］。明確病灶的范圍是提高手術(shù)治療效果的關(guān)鍵。但癲癇病灶的確定頗為困難，顳葉癲癇致癇灶多累及顳葉新皮質(zhì)和內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)(杏仁核、海馬)。術(shù)前應(yīng)用蝶骨電極或埋藏電極，有助于明確病灶，尤其對顳葉內(nèi)側(cè)型或腦電監(jiān)測不確定時(shí)十分重要。我們認(rèn)為如患者確有顳葉內(nèi)側(cè)表現(xiàn)，且影像學(xué)支持海馬杏仁核病變，同時(shí)頭皮腦電圖紀(jì)錄到由前顳葉發(fā)出的發(fā)作間期棘波，可不行蝶骨電極或埋藏電監(jiān)測而直接行手術(shù)治療，術(shù)中可同時(shí)用深電極描記海馬和杏仁核有無棘波放電，確定切除顳葉的范圍。

對難治性癲癇顳葉切除時(shí)保護(hù)周圍重要腦組織安全尤為重要。術(shù)中顳前葉切除，分側(cè)裂時(shí)注意保護(hù)大腦中動(dòng)脈，切除海馬時(shí)保留小腦幕切跡，保護(hù)動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈，局部應(yīng)用罌粟堿浸泡的棉片保護(hù)動(dòng)脈。切除左顳前葉當(dāng)棘波范圍較大時(shí)，左顳允許切除顳極后5 cm，右顳容許切除顳極后6 cm的顳前葉范圍，一般向后不超過Labbe靜脈，為保護(hù)語言中樞切除病變時(shí)可自上回斜向下后切除顳中下回部。本組術(shù)后24 h內(nèi)均行頭顱CT復(fù)查。術(shù)后一過性肢體癱瘓2例，一過性言語障礙2例。考慮系前期術(shù)中操作時(shí)血管痙攣(尤以大腦中動(dòng)脈)導(dǎo)致腦組織缺血所致。后期我們應(yīng)用罌粟堿浸泡的棉片保護(hù)動(dòng)脈，沖洗時(shí)用溫水，效果明顯。術(shù)后隨訪要點(diǎn):①再發(fā)作及其發(fā)作形式，與術(shù)后服藥有無關(guān)系;②長程腦電圖;③并發(fā)癥或不良反應(yīng);④精神心理變化;⑤減、?？诜幒蠖唐趦?nèi)復(fù)發(fā)情況。

綜上所述，手術(shù)是治療顳葉癲癇的重要手段，效果良好;術(shù)前長程視頻腦電圖和頭顱MRI是致癇灶定位的可靠方法。

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［3］譚啟富 ，王煥明.癲癇外科學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2006:449-459.

［4］Spencer DD，Insemi J.Temporallobectomy In:Luders Ho(ed).Epilepsy Surgery［M］.New York:Reven Press，1992:267.