趙彥新，李曉紅，孫學(xué)東

(1濟(jì)南市中心醫(yī)院，濟(jì)南250013;2山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦血管病有明確的關(guān)系。頸動(dòng)脈狹窄引起的卒中占缺血性卒中的15%。近年來(lái)血管內(nèi)介入治療作為治療缺血性腦血管性疾病的一個(gè)重要手段，己受到越來(lái)越多的認(rèn)同。但是頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(CAS)后血管再狹窄(RS)發(fā)生率較高。目前CAS術(shù)后發(fā)生RS的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但其其危險(xiǎn)因素在RS的發(fā)病中起重要作用。先對(duì)其進(jìn)行分析。

1 感染和炎癥標(biāo)志物

1.1 感染 目前感染對(duì)RS的作用觀點(diǎn)不一。主要為巨細(xì)胞病毒(CMV)和肺炎支原體。有報(bào)道巨細(xì)胞病毒(CMV)感染可通過(guò)抑制p53表達(dá)而導(dǎo)致RS發(fā)生率升高。但亦有報(bào)道術(shù)前感染與RS發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性。

1.2 IL-1 單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、NK細(xì)胞、B細(xì)胞均能表達(dá)及釋放IL-1，尤以單核細(xì)胞最豐富。IL-1可介導(dǎo)單核細(xì)胞向細(xì)胞間粘附分子黏附，同時(shí)可分泌可溶性趨化因子吸引更多的單核細(xì)胞向損傷部位黏附、聚集，而參與炎癥反應(yīng)過(guò)程。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，家兔予髂動(dòng)脈球囊刺激，損傷的髂動(dòng)脈予支架植入術(shù)，術(shù)前及術(shù)后予脂多糖(LPS)刺激機(jī)體的炎癥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)血清IL-1及CD14水平明顯增高。認(rèn)為血清IL-1及CD14表達(dá)與內(nèi)膜狹窄明顯相關(guān)。

1.3 IL-6 IL-6主要由活化的單核、巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞分泌。在體內(nèi)促進(jìn)血小板增多、血液黏稠度增加導(dǎo)致血栓形成，強(qiáng)烈刺激平滑肌細(xì)胞分泌生長(zhǎng)因子、血小板源生長(zhǎng)因子(PDGF)等，而促使平滑肌細(xì)胞增生，證明IL-6在血栓及再狹窄中發(fā)揮重要作用。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，IL-6是惟一在支架植入術(shù)后全身性炎癥反應(yīng)患者周圍血中增高的細(xì)胞因子。

1.4 IL-8 IL-8是由巨噬細(xì)胞分泌的血管形成因子，可促進(jìn)血管形成。研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈狹窄患者斑塊中的單核細(xì)胞內(nèi)IL-8 mRNA表達(dá)明顯高于外周血的單核細(xì)胞，而正常人未見(jiàn)IL-8 mRNA表達(dá)。說(shuō)明動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)單核細(xì)胞分泌IL-8的能力明顯高于外周血及正常人;CAS對(duì)斑塊的擠壓導(dǎo)致了IL-8大量釋放。

1.5 C反應(yīng)蛋白(CRP) 血清CRP水平是否是PCI術(shù)后RS的預(yù)測(cè)因素尚存有爭(zhēng)議。研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP增高患者支架植入術(shù)后動(dòng)脈再狹窄率發(fā)生率明顯高于正常患者，提示hs-CRP水平可預(yù)測(cè)支架后的血管再狹窄的發(fā)生。支架植入術(shù)后3個(gè)月血漿CRP＞3 mg/L是強(qiáng)烈預(yù)示再狹窄的指標(biāo)。但亦有學(xué)者通過(guò)發(fā)現(xiàn)hs-CRP在術(shù)后可短暫性升高，認(rèn)為支架本身可引起短暫的炎性反應(yīng)，對(duì)遠(yuǎn)期再狹窄的發(fā)生并無(wú)預(yù)測(cè)作用。

2 同型半胱氨酸(Hcy)

Hcy屬于含硫氨基酸，是蛋氨酸循環(huán)的重要中間產(chǎn)物。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，Hcy增高可加速動(dòng)脈粥樣硬化，并促進(jìn)動(dòng)脈和靜脈血栓形成。高Hcy可促使動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的增生，加速低密度脂蛋白(LDL)的氧化，削弱高密度脂蛋白(HDL)的保護(hù)性作用，從而增加泡沫細(xì)胞的形成，致使血管壁增厚;增加血小板凝血惡烷的產(chǎn)生，激活血小板的黏附和凝血因子V的活性，促進(jìn)凝血機(jī)制，導(dǎo)致粥樣硬化斑塊的形成。研究發(fā)現(xiàn)血漿HCY≥11.1μmol/L可能是再發(fā)狹窄的閾值指標(biāo)，認(rèn)為支架后HCY水平增高與支架后再狹窄密切相關(guān)。

3 病變血管因素

3.1 血管直徑 研究發(fā)現(xiàn)，隨著狹窄管腔變小，RS發(fā)生率越高，Hoffmann等利用血管內(nèi)超聲技術(shù)(IVUS)測(cè)量冠脈殘留血管腔的最小管徑，發(fā)現(xiàn)發(fā)生RS患者的管徑明顯小于未發(fā)生RS者;定量冠狀動(dòng)脈造影亦證實(shí)了上述結(jié)果。

3.2 斑塊性質(zhì) 軟斑塊更容易被支架壓扁，隨后導(dǎo)致更多的新內(nèi)膜增殖和不良預(yù)后。一項(xiàng)92例冠狀動(dòng)脈病變行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的回顧性調(diào)查中顯示，軟斑塊是惟一預(yù)測(cè)ISR的因素。

4 支架及操作因素

4.1 支架種類 近年來(lái)，隨著頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的廣泛開展，支架在材料選擇和制作工藝上有了很大的發(fā)展，目前臨床使用較廣泛的有acculink支架、protege支架、Cordis支架等，其RS發(fā)生率各不相同，但由于臨床觀察個(gè)體和條件不同，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)可比性，因此很難明確支架種類與RS的關(guān)系。

4.2 支架匹配 支架的長(zhǎng)度以能將病灶完全覆蓋為宜。研究發(fā)現(xiàn)，每10 mm病變處的支架可使狹窄處管腔直徑增加7.7%，但若支架長(zhǎng)度每超過(guò)病變長(zhǎng)度10 mm，狹窄處管腔直徑的增加則只有4.0%。支架內(nèi)徑與血管腔徑最佳比值為1.0～1.1，支架選擇偏小則血管擴(kuò)張不充分，術(shù)后RS發(fā)生率高;支架選擇偏大易造成血管壁嚴(yán)重?fù)p傷，是RS發(fā)生的重要因素之一。

4.3 操作因素 取決于醫(yī)師的操作熟練程度，不熟練或動(dòng)作粗暴可加重術(shù)中血管損傷程度，增加RS的發(fā)生率。

5 其他因素

影響術(shù)后再狹窄率還有患者臨床特征相關(guān)的一些因素如:遺傳、高齡、長(zhǎng)期過(guò)度吸煙、飲酒、高甘油三脂血癥、高尿酸血癥、糖尿病等。近年來(lái)有研究認(rèn)為吸煙與再狹窄的發(fā)生率無(wú)明顯關(guān)系。國(guó)內(nèi)外研究表明，胰島素依賴性糖尿病是支架植入術(shù)后冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。