袁慶忠,張 軍,潘國(guó)政,崔 濤,丁鵬鵬,王麗麗

(勝利油田中心醫(yī)院,山東東營(yíng) 257034)

2005年 1月 ～2009年 12月,我科收治經(jīng)病理證實(shí)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 269例,其中伴甲狀腺微小癌(TMC)13例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴 TMC患者 13例,男 1例、女 12例,年齡 31～74歲、中位年齡 51歲,病程 11周 ～10a?；颊呷恳约谞钕倌[物為首發(fā)癥狀住院,術(shù)前診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 13例,常規(guī)超聲檢查甲狀腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié) 12例,結(jié)節(jié)伴微鈣化灶 3例。頸部淋巴結(jié)腫大 2例,術(shù)前僅 1例診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺癌。13例全部為乳頭狀癌,10例術(shù)中冰凍切片報(bào)告結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴微小癌,3例術(shù)后石蠟切片發(fā)現(xiàn)微小癌,行再次手術(shù),切除標(biāo)本病灶直徑 1～10mm,平均 5mm。

手術(shù)方法:本組術(shù)中冰凍切片或術(shù)后石蠟切片病理檢查證實(shí)為一側(cè) TMC12例,雙側(cè) 1例。12例行患側(cè)甲狀腺腺葉加峽部切除,1例本人不同意甲狀腺全切,行一葉加峽部切除,另葉保留上極,2例行 6區(qū)淋巴結(jié)切除,術(shù)中送冰凍切片未查見癌,其余未行淋巴結(jié)清掃。2例冰凍切片報(bào)告增生活躍,不排除癌,術(shù)中與家屬溝通,不同意行腺葉加峽部切除,石蠟切片報(bào)告為微小癌后再次手術(shù)行腺葉加峽部切除,第 6區(qū)淋巴結(jié)清掃無(wú)轉(zhuǎn)移。術(shù)后均給予甲狀腺片或左旋甲狀腺素片口服維持 T3、T4在正常范圍,TSH低于正常值。

結(jié)果:13例均得到隨訪。時(shí)間 1～46個(gè)月,平均 12個(gè)月,全部患者均存活。術(shù)后前 3a,每 3月復(fù)查甲狀腺B超,術(shù)后 3～5a,每半年復(fù)查甲狀腺B超,均未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

討論:①診斷:由于 TMC的隱匿性和無(wú)癥狀性,臨床上很難術(shù)前確診。近年來(lái)由于常規(guī)超聲檢查的普及和病理檢查技術(shù)的提高,甲狀腺乳頭狀微小癌發(fā)現(xiàn)率逐年升高。目前高頻超聲對(duì)甲狀腺疾病的敏感性達(dá) 97%以上,超聲能夠觀察到直徑 2mm左右的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)邊界不清,血供豐富,縱向直徑大于橫向直徑,結(jié)節(jié)內(nèi)有針尖樣細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn),被認(rèn)為是TMC特有的沙礫體聲像表現(xiàn),對(duì)TMC診斷很有幫助。但對(duì)于聲像圖不典型的病灶,尤其是直徑小于 5mm的微小癌診斷仍困難。B超定位細(xì)針細(xì)胞學(xué)檢查被認(rèn)為是術(shù)前診斷甲狀腺癌最精確可靠的檢查手段,但存在假陰性,也與觀察者對(duì)甲狀腺癌的組織學(xué)認(rèn)知水平和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。肖忠賢等報(bào)告 12例 B超定位細(xì)針細(xì)胞學(xué)檢查,7例診斷出 TMC,診斷率58.3%(7/12),本組病例術(shù)前無(wú)一例行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生對(duì)切除標(biāo)本中可疑單獨(dú)質(zhì)硬小結(jié)節(jié)仔細(xì)檢查,切片厚度適宜,可提高病理檢查陽(yáng)性率。本組中有 1例病灶僅 1mm被及時(shí)發(fā)現(xiàn),說(shuō)明與病理醫(yī)生的責(zé)任心和經(jīng)驗(yàn)都有很大關(guān)系。②治療:關(guān)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴TMC的治療目前少有報(bào)道,而且對(duì)于TMC的治療意見不一,因?yàn)槲⑿∪轭^狀癌進(jìn)展緩慢,甚至終生不進(jìn)展,處于亞臨床狀態(tài)或消退,預(yù)后良好。但其區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不低,且可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Noguchi等對(duì) 867例 TMC進(jìn)行了平均12.8a的隨診和研究,認(rèn)為 TMC雖可致命,但不必作全甲狀腺切除,頸清掃也僅用于有明顯頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我們認(rèn)為對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴TMC者,因甲狀腺腫本身多發(fā)結(jié)節(jié),且不能排除有多發(fā)病灶,位于一側(cè)可行腺葉加峽部切除,若 2側(cè)均有多發(fā)結(jié)節(jié),為了避免遺漏或再次手術(shù),可行全甲狀腺切除,術(shù)后服甲狀腺片替代治療。至于是否行頸清掃,則根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定。術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大,切除送冰凍切片,若陽(yáng)性可行同側(cè)功能性頸清掃;若陰性或未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié),則不行頸清掃,可定期復(fù)查頸部 B超,待發(fā)現(xiàn)有頸淋巴結(jié)腫大時(shí)再行頸清掃。術(shù)后終生服甲狀腺片或左旋甲狀腺素,定期查甲狀腺功能,調(diào)整服藥劑量。