(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心,江蘇南京,210029)

大腸平坦型病變是指發(fā)生于大腸粘膜淺層,病變高度小于直徑1/2的病灶。根據(jù)病變的起源途徑和預(yù)后將其分為輕微隆起型、凹陷型及側(cè)向發(fā)育型(LST)[1],特別是LST病變與大腸癌的發(fā)生有密切聯(lián)系[2]。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是一種安全、有效且簡(jiǎn)單易行、副作用小的現(xiàn)今治療大腸平坦型腫瘤的常用方法[3]。近年來(lái)本科在此方面取得了較大進(jìn)展,本文總結(jié)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療平坦型大腸腫瘤的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2006年12月～2008年10月本院對(duì)83例共90處直徑0.5～4 cm大腸平坦型病變行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR),男54例,女29例;年齡5～83歲,平均 57.8歲。其中直徑 0.5～1.0 cm 48枚,1.0～2.0 cm 33枚,2.0～3.0 cm 7枚,3.0～4.0 cm 2枚。

1.2 器械及藥品

器械:Olym pus CF240I電子結(jié)腸鏡,ERBEIcc200、Apc300高頻電氬氣設(shè)備,電熱鉗,HX-110QR-1金屬夾置入器,HX600-135L鈦夾,圈套器;噴灑管,NM-200U-0423黏膜下一次性注射針,三爪鉗或網(wǎng)籃。

藥品及其他用品:1∶10 000腎上腺素鹽水或甘油果糖溶液、山莨巖堿注射液、安定注射液,0.3%～0.4%靛胭脂、8%去甲腎上腺素冰鹽水等;干紗布、乙醇紗布、硬海綿、大頭針、一次性負(fù)極片、10%甲醛固定液等。

1.3 結(jié)果

本組病例中行EMR治療71枚,行內(nèi)鏡分片黏膜切除術(shù)(EPMR)治療19枚。其中有5處術(shù)中出現(xiàn)滲血,經(jīng)8%去甲腎上腺素鹽水局部噴灑、電熱鉗及氬離子凝固術(shù)(APC)燒灼止血后,滲血停止。1處出現(xiàn)3 d后遲發(fā)性出血,給予內(nèi)鏡下局部注射1:10 000腎上腺素后創(chuàng)面用鈦夾縫合,出血停止。本組病例均未發(fā)生穿孔。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

腸道準(zhǔn)備:腸道是否清潔干凈,可直接影響診療效果,所以術(shù)前腸道準(zhǔn)備非常重要。本科內(nèi)鏡中心使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散[4](禁用甘露醇準(zhǔn)備腸道,以免造成嚴(yán)重不良后果[5]),共服用2盒。檢查當(dāng)日晨8時(shí)取本品1盒,將盒內(nèi)各小包藥粉溶于1 000m L溫水,在盡可能短的時(shí)間內(nèi)快速服完全部溶液。再取另一盒,同上溶于1 000 m L溫水,分4次服完(每隔10～15 min服1次,250 m L/次)。喝藥后不可臥床不動(dòng),需適量活動(dòng)以利于腸道內(nèi)糞便全部排出(如果未排干凈,當(dāng)天中午行清潔灌腸)。中午禁食,下午行內(nèi)鏡下治療。體質(zhì)較弱及糖尿病患者手術(shù)當(dāng)天早晨可備少量糖水或糖果,以免血糖過(guò)低引起虛脫。習(xí)慣性便秘患者需于檢查前1～2 d進(jìn)食半流食。

術(shù)前檢查:術(shù)前需常規(guī)檢查血型、血常規(guī)和出凝血時(shí)間。了解患者的病史、用藥情況及體內(nèi)有無(wú)置放起搏器及其它金屬器械,簽署手術(shù)同意書(shū)[6],同時(shí)留置套管針,必要時(shí)予以吸氧及心電監(jiān)護(hù)。

心理護(hù)理:護(hù)士術(shù)前應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明內(nèi)鏡下黏膜切除的優(yōu)點(diǎn)、目的、重要步驟、注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的副作用和配合方法[7],同時(shí)向患者介紹成功典型病例,解除其思想顧慮,樹(shù)立治療的信心,使患者主動(dòng)配合治療,必要時(shí)可在麻醉下進(jìn)行內(nèi)鏡治療。

患者準(zhǔn)備:術(shù)前20m in予以肌肉注射山莨巖堿10mg(老年男性或有青光眼病史患者注射鹽酸屈他維林注射液40 mg)及安定10mg以減慢腸蠕動(dòng)和保持鎮(zhèn)靜。擺好體位,連接負(fù)極片,必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)、靜脈輸液及吸氧。

用物準(zhǔn)備:術(shù)中常用物品和搶救藥品準(zhǔn)備齊全,所用各種儀器全部啟動(dòng),保證性能良好,調(diào)好電流指數(shù),保持內(nèi)鏡圖像清晰,所有配件安裝到位。

2.2 術(shù)中配合

通常由2名護(hù)士配合治療,1名配合術(shù)者將腸鏡常規(guī)插鏡至末端回腸,取直鏡身,退鏡至病變部位,盡量將病變暴露于視野5～6點(diǎn)位置,穩(wěn)住鏡身。由另1名助手配合術(shù)者將病變處沖洗干凈,用0.4%靛胭脂進(jìn)行黏膜染色,每次用5～10 m L經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道噴灑染色,觀察及采集圖像,染色后將注射針用生理鹽水排氣,針收入鞘,待術(shù)者將其通過(guò)活檢管道置于病變基底部,聽(tīng)口令出針于粘膜下注入配好之腎上腺素高滲鹽水或甘油果糖,注入過(guò)程中隨時(shí)觀察病變隆起程度及注射入病變液量(視病變大小而定),以病變被高高隆起為好,表明病變抬舉性良好,與粘膜下層較好分離,病灶可被安全切除。如注射后病灶不能很好抬起,說(shuō)明病變可能已浸潤(rùn)至固有肌層,不可行EMR治療,否則有引起穿孔危險(xiǎn)。對(duì)于較大病變疑有惡變者于術(shù)前行超聲腸鏡檢查,以探查病變浸潤(rùn)深度,超聲腸鏡采用Olympus EUS 2 000系統(tǒng),用12.5 MHz或20 MHz微探頭行病變部探查,記錄病變浸潤(rùn)深度。注射后迅速用圈套器將隆起之病變套入其中,注意配合醫(yī)師逐漸收緊圈套,不可勒之過(guò)緊,以防機(jī)械切割。如過(guò)多套入周邊正常組織,可聽(tīng)口令隨術(shù)者注氣及提起圈套同時(shí)稍稍放大圈套環(huán),達(dá)病變周邊時(shí)再次收緊,調(diào)節(jié)ERBE氬氣刀混合電切,電切功率為45～90 W,電凝功率為30～60W。術(shù)者持續(xù)踩踏黃色踏板,助手勻速收緊圈套器,過(guò)快會(huì)導(dǎo)致病變切割過(guò)快引起出血,過(guò)慢會(huì)使電凝時(shí)間過(guò)長(zhǎng),導(dǎo)致病變術(shù)后過(guò)大焦痂脫落引起穿孔和遲發(fā)性出血。切割過(guò)程中,助手隨時(shí)報(bào)告切割進(jìn)程,直至病變?nèi)壳谐?。直?2 cm病變可采用分片黏膜切除術(shù)(EPMR)[8]。當(dāng)病變完全切除后,必須再次進(jìn)行殘端染色,觀察是否有腫瘤組織殘留,特別是邊緣及分片切除時(shí)每1片切除組織之間有無(wú)殘留。如果有殘留可通過(guò)再次EMR或APC補(bǔ)充治療。治療結(jié)束后將病灶用三爪鉗、網(wǎng)籃或經(jīng)活檢孔道直接吸引取出,平鋪于泡沫板,將周邊用大頭針固定,觀察切除標(biāo)本是否完全及測(cè)量并拍照后將其用10%甲醛固定液固定送檢。

術(shù)中助手應(yīng)熟練配合術(shù)者完成各項(xiàng)步驟,隨時(shí)應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的各種情況;注意觀察患者病情變化,隨時(shí)詢問(wèn)有無(wú)腹痛、腹脹、頭暈、惡心等不良反應(yīng);觀察監(jiān)護(hù)儀情況等。

2.3 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理:術(shù)后用平車將患者送回病區(qū),囑其臥床休息,避免用力大便、劇烈咳嗽及其它增加腹壓的動(dòng)作。對(duì)于創(chuàng)面較大者,需絕對(duì)臥床休息7～14 d。密切觀察有無(wú)腹痛,便血等情況,警惕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

飲食護(hù)理:術(shù)后禁食24～48 h,禁食期間給予靜脈輸入足量液體及能量,其后酌情予以高熱量、高蛋白及高維生素流質(zhì)無(wú)渣飲食,逐步過(guò)渡至低纖維素半流質(zhì)飲食,但須保持大便通暢,必要時(shí)可用少許乳果糖幫助軟化大便。

心理護(hù)理:術(shù)后告知患者手術(shù)過(guò)程很順利,但一定要遵照護(hù)士交待的術(shù)后注意事項(xiàng)去做,如術(shù)后活動(dòng)過(guò)早、過(guò)多及飲食不當(dāng),均可能引起術(shù)后大出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生,以取得患者的配合。

[1] 雷宇峰,劉變英,陳 星.大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的診治探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2006,23(3):203.

[2] 姜 泊,劉思德.重視平坦型大腸腫瘤的臨床診治[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2004,29(11):925.

[3] 劉思德,姜 泊,周殿元.結(jié)腸鏡下標(biāo)準(zhǔn)黏膜剝離切除術(shù)(EM R)——技法與經(jīng)驗(yàn)[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2005,10(3):169.

[4] 熊蓮花,李素娥,劉樹(shù)佳,等.大腸癌術(shù)前不同腸道準(zhǔn)備方法的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理學(xué)雜志,2004,20(3):24.

[5] 翁冬蘭,潘 杰,朱利明,等.內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療結(jié)腸息肉的護(hù)理[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2007,12(6):454.

[6] 李 銳,劉之超.內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療胃腸黏膜下腫物患者的護(hù)理[J].上海護(hù)理,2005,5(6):18.

[7] 王 偉.EMR治療大腸廣基息肉患者的護(hù)理[J].河北醫(yī)學(xué),2007,13(3):363.

[8] 劉思德,陳 樺,白 楊,等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)治療平坦型大腸腫瘤的臨床研究[J].中國(guó)消化內(nèi)鏡,2007,1(7):23.