庫洪安,延雅青

(解放軍總醫(yī)院南樓外一科一病區(qū),北京,100000)

1 對象與方法

1.1 研究對象

為2006年1月～2009年11月住我院胸外科行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者53例。男44例,女9例,年齡 65～80歲,平均 74.6歲。入選患者均排除嚴(yán)重的心、肺、精神疾病及糖尿病、凝血功能異常、低蛋白血癥,肢體活動自如。

1.2 方法

以病區(qū)的不同分為實(shí)驗(yàn)組及對照組,兩組患者手術(shù)后均給予常規(guī)氧氣霧化吸入(生理鹽水5 mL+鹽酸氨溴索60 mg)、靜脈滴入鹽酸氨溴索30 mg。術(shù)后一日進(jìn)食后口服乙酰半胱氨酸泡騰片600 mg,每日2次。實(shí)驗(yàn)組25例予清醒后即指導(dǎo)其活動,對照組28例予術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組方法:①術(shù)前指導(dǎo):術(shù)前一日專人指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)后早期活動方法并確?；颊咭颜莆赵缙诨顒臃椒ā＂谇逍押箝_始指導(dǎo)床上活動:術(shù)后4 h內(nèi)鼓勵深呼吸運(yùn)動、有效咳嗽排痰;術(shù)后5 h后指導(dǎo)老年患者手術(shù)側(cè)上肢的活動(以患側(cè)手為主牽拉繩索引導(dǎo)身體座起)、翻身、轉(zhuǎn)頸、自主咳痰排痰、洗臉、穿衣等。

1.2.2 對照組:①術(shù)前指導(dǎo):指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸運(yùn)動、有效咳嗽排痰、翻身、肢體活動。②術(shù)后給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理,鼓勵并指導(dǎo)深呼吸運(yùn)動、有效咳嗽排痰、翻身、肢體活動。

1.3 痰標(biāo)本收集方法

按常規(guī)要求,在護(hù)士的指導(dǎo)和協(xié)助下,病人用力咳嗽,將每次咳出的痰全部留于指定密封的痰杯內(nèi),避免唾液、鼻咽分泌物污染,分別收集術(shù)后48 h(術(shù)后當(dāng)天為手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi),術(shù)后第1天為手術(shù)結(jié)束后24～48 h)內(nèi)的咳痰總量。

1.4 排痰量檢查方法

用電子天平量程1 g～2000g,精確到100 mg稱取每日收集的痰量。

1.5 胸腔閉式引流管留置時(shí)間計(jì)算方法

從手術(shù)結(jié)束患者回病房開始計(jì)時(shí)。

1.6 拔管指征

術(shù)后48～72 h肺功能良好,引流管中無氣體排出,引流量在100 mL/24 h以下,水柱波動小或固定不動,聽診肺部呼吸音清晰,經(jīng)X線檢查肺膨脹良好、胸腔內(nèi)無明顯積氣和積液征象,即可拔出引流管。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.02統(tǒng)計(jì)軟件,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用表示,采用 t檢驗(yàn)和t,檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

比較兩組間呼吸、心率、血壓、脈氧飽和度、對護(hù)理干預(yù)措施的依從性差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明老年患者胸腔鏡手術(shù)后早期活動對其生命體征、氧飽和度無明顯影響,老年患者對護(hù)理干預(yù)措施的依從性好,方案可行。

兩組比較患者術(shù)后排痰總量差異顯著,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后第1天患者的排痰總量兩組均明顯增多,相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后第1天病人排痰總量比較[g()]

表1 術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后第1天病人排痰總量比較[g()]

n 術(shù)后當(dāng)日 術(shù)后第1天對照組 28 6.375±1.766 13.914±4.244實(shí)驗(yàn)組 25 7.812±2.641 15.928±5.144 T值 2.300(t,值) 1.544 P值 0.0266(<0.05) 0.1294(>0.05)

兩組比較實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后當(dāng)日活動可縮短胸腔引流管留置時(shí)間,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 兩組患者胸腔引流管平均留置時(shí)間比較[()]

表2 兩組患者胸腔引流管平均留置時(shí)間比較[()]

組別 n 平均留置時(shí)間(h) t p對照組 28 72.450±10.056 3.7210.0005(<0.01)實(shí)驗(yàn)組 25 62.908±8.609

3 討 論

術(shù)后早期活動有利于有效咳痰。胸部術(shù)后病人存在明顯的排痰困難,尤其在術(shù)后第1天痰液黏稠度最高,傷口疼痛明顯,排痰尤為困難[1],但及早咳出黏稠痰對促進(jìn)術(shù)后肺復(fù)張、改善肺功能具有決定作用。本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示:實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)當(dāng)日活動咳痰量明顯增加,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明術(shù)后早期經(jīng)常翻身、變換體位、平臥-半臥-坐起,都能增加呼吸容量,使膈肌下降,促使更多的肺泡張開[2],有利于氣體交換,有利于支氣管纖毛運(yùn)動,使咳嗽排痰更有效。

術(shù)后早期活動有利于胸腔和縱膈積液、積血的引流,縮短胸腔引流管留置時(shí)間,減輕留置引流管加劇的切口疼痛。胸部手術(shù)使胸膜腔的密閉性遭受破壞,胸內(nèi)負(fù)壓失去平衡。手術(shù)后在術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)安置引流管的作用主要有:一是平衡胸腔的負(fù)壓,二是及時(shí)排出手術(shù)創(chuàng)面滲液或肺創(chuàng)面漏氣[3]等,防止胸腔內(nèi)積氣、積液,恢復(fù)和保持胸膜腔內(nèi)的負(fù)壓,使肺恢復(fù)膨脹狀態(tài)。常規(guī)采用外徑約0.8 cm[4]左右的引流管以保持引流通暢。一般在鎖骨中線第2肋間引流氣體,腋中線7、8肋間引流液體,管端在胸腔內(nèi)約5 cm。由于粗大引流管對胸壁肋間神經(jīng)、胸膜的刺激,加劇了術(shù)后的疼痛,更有甚者誘發(fā)術(shù)后的心律失常。術(shù)后早期活動可增加肺活量,避免肺不完全膨脹的發(fā)生,更有利于胸腔內(nèi)氣體、液體的排除,盡早拔管以減輕引流管牽拉、刺激加劇的切口疼痛。

術(shù)后早期護(hù)理干預(yù)后對患者的呼吸、心率、血壓、脈氧飽和度無影響,且患者對干預(yù)措施的依從性好。電視胸腔鏡是近幾年開展的一項(xiàng)新技術(shù),是借助高清晰度電視顯像系統(tǒng),經(jīng)胸壁微小切口完成胸腔內(nèi)各種操作的一種微創(chuàng)手術(shù)方法,具有切口小、出血少、疼痛輕、康復(fù)快、安全、療效確切等優(yōu)點(diǎn)[5-7],尤其適合心肺功能較差的患者及老年患者。術(shù)后早期的床上活動方案無體能的消耗;不增加心肌耗氧量;實(shí)驗(yàn)組患者對干預(yù)措施的依從性好,說明老年胸腔鏡術(shù)后的早期床上活動有益于術(shù)后康復(fù)。但對于術(shù)后心臟、呼吸系統(tǒng)等方面病情不平穩(wěn)的老年患者要慎重,待病情平穩(wěn)方可實(shí)施早期活動。

本研究表明,指導(dǎo)老年患者胸腔鏡手術(shù)后當(dāng)日活動,可減少胸腔引流管留置時(shí)間,提高有效咳痰量,且對呼吸、心率、血壓、脈氧飽和度無明顯影響。此護(hù)理方法的改進(jìn)有利于老年胸腔鏡術(shù)后恢復(fù),減少肺部感染的危險(xiǎn),減少住院費(fèi)用,縮短住院時(shí)間,是一項(xiàng)安全有效的護(hù)理方法。

[1]馬燕蘭,韓忠福,王建榮.全麻開胸病人術(shù)后痰稠性變化[J].解放軍護(hù)理雜志,2001,18(5):20.

[2]李建良.胸部手術(shù)后低氧和潴留原因分析[J].交通醫(yī)學(xué),2002,16(4):398.

[3]許建屏,趙康麗,吳清玉,等.胸腔引流管安全性研究[J].中國輸血雜志,2000,13(2):101.

[4]孫玉鄂主編.手術(shù)學(xué)全集.胸外科手術(shù)學(xué)(第2版).北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:47.

[5]韋成信,劉永春,黃建輝,等.電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(4):316.

[6]柴立勛,孫克林.電視輔助胸腔鏡在胸部腫瘤外科的應(yīng)用[J].中國肺癌雜志,2006,9(2):201.

[7]李延峰,葉惠龍,洪銀城.電視胸腔鏡手術(shù)治療肺部腫物75例分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,14(5):532.