(揚(yáng)州大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院江蘇省南通瑞慈醫(yī)院普通外科,江蘇 南通,226010)

隱匿性乳腺癌(OBC)由Halsted于1907年首次提出[1],是一種特殊類型的乳腺癌,較少見(jiàn),以孤立性腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀,而臨床體檢和傳統(tǒng)影像學(xué)檢查(B超、鉬靶)不能發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)原發(fā)灶[2]。2002年5月～2008年6月本院共收治7例隱匿性乳腺癌,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 7例,均為女性,年齡 41～63歲,平均54歲,均以單側(cè)腋下腫塊為首發(fā)癥狀,左側(cè)3例,右側(cè)4例,腫塊直徑1.5～4.5 cm,平均2.8 cm,有2例伴有腫塊輕微疼痛不適。全組查體均未觸及乳房腫塊,彩超或鉬靶檢查均未發(fā)現(xiàn)乳房原發(fā)灶,通過(guò)MRI檢查有3例發(fā)現(xiàn)乳腺可疑病灶。

1.2 診斷

本組7例均采用腋下腫塊切除行病理學(xué)和免疫組化,均證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌,5例雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)均陽(yáng)性,2例雌激素受體(ER)陽(yáng)性、孕激素受體(PR)陰性。

1.3 治療

7例均行乳腺癌改良根治術(shù),術(shù)后均行輔助化療、放療、內(nèi)分泌治療,其中采用環(huán)磷酰胺(CTX)、阿霉素(ADM)、氟尿嘧啶(5FU)的CAF方案5例,吡喃阿霉素(THP,T)聯(lián)合阿糖胞苷(A ra-C,A)的TA方案 2例,療程4～6周期,放療范圍包括乳腺區(qū)、腋窩、鎖骨上區(qū)。

2 結(jié) 果

術(shù)后對(duì)標(biāo)本進(jìn)行全乳房次連續(xù)病理切片檢查:1例未見(jiàn)原發(fā)灶;6例找到直徑0.1～0.5 cm腫瘤,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌5例,導(dǎo)管內(nèi)癌1例。本組患者隨訪3個(gè)月～6年,未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:是指在護(hù)理全過(guò)程中,護(hù)士通過(guò)各種方式和途徑,積極影響患者的心理活動(dòng),幫助患者在自身?xiàng)l件下獲得最適宜身心狀態(tài)[3]。本組7例患者術(shù)前均未知真實(shí)病情,均采用術(shù)中快速冰凍切片證實(shí)。

生理狀況評(píng)估:常規(guī)心電圖、胸片等檢查,了解有無(wú)心、肺功能異常;仔細(xì)詢問(wèn)病史,了解有無(wú)高血壓史、糖尿病史等。

常規(guī)準(zhǔn)備:術(shù)前1 d做好皮膚準(zhǔn)備,訓(xùn)練床上大小便。如患者緊張影響睡眠,術(shù)前晚可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。禁食12 h,禁飲4 h。

3.2 術(shù)后護(hù)理

體位護(hù)理:術(shù)后去枕平臥6 h,待生命體征平穩(wěn)后改半臥位,在患側(cè)手臂下方墊一軟枕,以減輕創(chuàng)口張力,術(shù)后24 h內(nèi)禁止患側(cè)肢體外展;術(shù)后第3天接墻壁中心負(fù)壓的引流管改接負(fù)壓吸引球后可下床活動(dòng)。

加強(qiáng)疼痛護(hù)理:分析疼痛產(chǎn)生的原因,采取相應(yīng)措施?；颊咝g(shù)中帶回可控式靜脈痛泵,根據(jù)其需要調(diào)節(jié)速度;鼓勵(lì)家屬陪伴,通過(guò)聽(tīng)輕音樂(lè)、為其讀報(bào)、多和患者交流等方式,分散注意力,以減輕疼痛不適。

引流管的護(hù)理:根據(jù)患者需要調(diào)節(jié)負(fù)壓,妥善固定,引流管長(zhǎng)度以患者床上翻身留有余地為宜,觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量,引流量超過(guò)100 m L/h時(shí)提示有活動(dòng)性出血,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。引流管一般放置3～5 d,引流液顏色變淡,24 h量小于10m L,局部無(wú)積血、積液可考慮拔管。

患側(cè)上肢功能鍛煉:①臥床期的功能鍛煉:術(shù)后1～3 d為患者臥床期。此期主要應(yīng)鍛煉手、腕部及肘關(guān)節(jié)的功能?？勺錾熘浮⑽杖颓笄獾儒憻?②下床活動(dòng)期的功能鍛煉:下床活動(dòng)期為拔除皮瓣下的負(fù)壓吸引管后,患者開(kāi)始下床活動(dòng)至出院時(shí)為止。此期主要為肩關(guān)節(jié)的鍛煉,由于接近腋下切口處的瘢痕組織尚未形成,故早期進(jìn)行鍛煉可使三角肌、斜方肌和背闊肌盡快恢復(fù)功能。這是乳腺癌根治術(shù)后上肢功能鍛煉的重要一環(huán)。鍛煉的方法為:術(shù)后3～4 d,患者可坐起,開(kāi)始進(jìn)行屈肘運(yùn)動(dòng);術(shù)后5 d解除固定患者上肢的胸帶后,可練習(xí)手掌捫對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳部的動(dòng)作;術(shù)后9～10 d已拆除切口縫線。此時(shí),可鍛煉抬高患肢上肢,將患側(cè)的肘關(guān)節(jié)屈曲抬高,手掌置于對(duì)側(cè)肩部。初時(shí)可用健側(cè)手掌托扶患側(cè)。

3.3 心理護(hù)理

乳腺癌雖然是一種生長(zhǎng)速度較緩慢的腫瘤,且其早期癥狀并無(wú)特殊性:很多患者都是無(wú)意中發(fā)現(xiàn)有乳腺腫塊(或結(jié)節(jié))[4]。但是乳腺作為女性性征的重要標(biāo)志之一,較身體其他疾患更為敏感,乳腺癌手術(shù)治療破壞形體美觀和術(shù)后化療的不良反應(yīng),往往會(huì)造成患者生理和心理雙重功能障礙。①恐癌心理:由于對(duì)惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)程度不同,患者往往有恐懼心理,害怕死亡,寢食難安,反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員和患同種疾病的患者打聽(tīng)與自己疾病相關(guān)的信息;②悲觀與失望的心理:患者一旦得知所患癌癥無(wú)疑時(shí),常表現(xiàn)為極度悲觀和失望,情緒低落,優(yōu)柔寡斷,對(duì)治療措施抱以淡漠態(tài)度,甚至出現(xiàn)絕望輕生的念頭;③自卑心理:因乳房疾病或外觀的改變,怕遭丈夫的嫌棄,特別是性格內(nèi)向的女性患者,由于忍受著巨大的痛苦和不適,情緒很不穩(wěn)定,性格的改變使他們常會(huì)對(duì)身邊親人和醫(yī)護(hù)人員宣泄自己的情緒;④抗藥心理:患者在接受一段時(shí)間的化療后,常有嚴(yán)重的化療反應(yīng),表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振、毛發(fā)脫落等[5]。有多個(gè)方面與患者的家庭有關(guān),如妨礙家庭活動(dòng)、擔(dān)心家庭經(jīng)濟(jì)、擔(dān)心性生活不和諧,家庭支持對(duì)解決乳腺癌術(shù)后化療患者心理問(wèn)題是非常重要的。家庭支持為她們提供了自由表達(dá)自己想法和感情的機(jī)會(huì)。家庭成員之間的親密關(guān)系可以使患者家屬更準(zhǔn)確了解患者的需求,也樂(lè)于向患者提供更合適的幫助,對(duì)于被支持者來(lái)講接受來(lái)自家庭成員的幫助也可以減輕各種的心理壓力。在護(hù)理工作中,應(yīng)注意了解每位患者的社會(huì)網(wǎng),了解患者遇到困難時(shí)誰(shuí)能給予最大的支持,最大限度地解決患者的心理問(wèn)題。

3.4 家庭和社會(huì)支持

加強(qiáng)與患者家屬聯(lián)系:讓患者家屬及時(shí)了解患者病情變化和治療進(jìn)展,消除諸多疑慮,參與到良好醫(yī)療氛圍的營(yíng)造中,從而提高醫(yī)護(hù)人員服務(wù)品質(zhì)。鼓勵(lì)患者家屬多探望患者,讓患者時(shí)刻感受到來(lái)自家庭的重視和悉心的呵護(hù)。通過(guò)在日常生活中多幫助患者,多給予理解和關(guān)愛(ài),建立良好的家庭氛圍,使患者各種負(fù)性情緒降低。同時(shí),家庭還要給患者傾訴自己情緒和情感的機(jī)會(huì),使患者能將積壓在心中的怨憤發(fā)泄出來(lái),其焦慮、壓抑的情緒就會(huì)趨向平和。

加強(qiáng)對(duì)患者家屬的健康教育:在患者治療過(guò)程中,患者家屬也承受較大的心理壓力[6],對(duì)此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予關(guān)注和支持。如果患者家屬比患者更為恐懼和不安,就會(huì)影響到患者的情緒。應(yīng)對(duì)患者的家庭成員進(jìn)行適時(shí)評(píng)估,如有心理問(wèn)題,應(yīng)在化療前與患者一起進(jìn)行健康教育,使其成為患者的堅(jiān)強(qiáng)后盾。其中特別要加強(qiáng)對(duì)家庭成員,尤其是丈夫以化療有關(guān)知識(shí)的教育,給予患者生理與情感支持,消除化療心理障礙,促進(jìn)患者身心健康。

加強(qiáng)患者之間的相互支持:護(hù)理時(shí),在病房創(chuàng)建一種積極的氣氛,使每1位患者都受到正面影響。定期組織患者參加科室公休會(huì),如聽(tīng)舒緩的音樂(lè),閱讀健康的報(bào)刊等,促進(jìn)患者之間的相互交流,調(diào)整心態(tài),消除孤獨(dú)感。通過(guò)對(duì)出院患者的追蹤回訪,了解患者生理、心理情況,獲得有關(guān)康復(fù)患者或康復(fù)較好患者的資料,以便隨時(shí)在臨床工作中利用他們的作用,給患者作榜樣示范,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。

[1] Halsted W S.The resultsof radicaloperations for the cu re of carcinoma of the breast[J].Ann Su rg,1907,46:1.

[2] 王一彭,陳國(guó)際.隱匿性乳腺癌的診斷及治療[J].中國(guó)期刊,2008,43(3):35.

[3] 劉曉紅.護(hù)理心理學(xué)[M].上海:上海科技出版社,2005:277.

[4] 陳國(guó)平,夏立平,翁 陽(yáng).乳腺癌 90例臨床與病理分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,15(2):151.

[5] 郭蘭青.乳腺癌患者生活質(zhì)量影響因素[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,25(6):637.

[6] 冉春芳.人性化護(hù)理在乳腺癌患者心理護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2008,11(21):126.