(江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)科,江蘇揚(yáng)州,225001)

多發(fā)性動(dòng)脈瘤(M IA)是指顱內(nèi)同時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上動(dòng)脈瘤,其發(fā)生率占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的6%～45%,平均為15%,多見于 50～60歲人群,好發(fā)于女性[1-2]。其病因目前研究較多,文獻(xiàn)報(bào)道與家族史有關(guān),可能與導(dǎo)致血管壁缺陷的易感基因有關(guān)[3],同時(shí)多種危險(xiǎn)因素參與了其發(fā)生和發(fā)展,如年齡、性別、高血壓、吸煙等。其中常見的危險(xiǎn)因素是高血壓,與本病符合。目前,動(dòng)脈血管造影仍然是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。本文報(bào)告對(duì)本院收治的1例多發(fā)性動(dòng)脈瘤患者的治療及護(hù)理。

1 臨床資料

1.1 病例簡(jiǎn)介

患者男性,54歲,因“急起后枕部疼痛10 h”,門診頭顱 CT示“橋前池、鞍上池、右側(cè)縱裂池內(nèi)密度增高,右側(cè)腦室后角內(nèi)見少許高密度影,腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常高密度影”。門診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”于2008年1月8日收住入院?；颊呷朐呵?0 h于游泳時(shí)突感后枕部疼痛,疼痛不劇烈,體位改變和駕車時(shí)可誘發(fā)或加重。當(dāng)時(shí)無惡心、嘔吐,無頭暈,無意識(shí)不清,無四肢抽搐及四肢活動(dòng)障礙,測(cè)血壓為150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。既往史:有“高血壓病”史 3年,未規(guī)律服藥,否認(rèn)糖尿病及心臟病史。入院查體:血壓(BP)160/80 mmHg,體溫36.8℃,心率(P)70次/min,呼吸17次/min。粗測(cè)記憶力、計(jì)算力、定向力、理解判斷力正常。神志清楚,言語清晰,雙瞳等大等圓,直徑2.5mm,對(duì)光反射靈敏,眼動(dòng)充分,未見眼震。雙側(cè)額紋對(duì)稱,左側(cè)鼻唇溝淺,左側(cè)口角低,雙側(cè)軟腭抬舉有力,懸雍垂居中,咽反射存在,伸舌居中。四肢肌力、肌張力正常,雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈反射、膝腱反射、跟腱反射對(duì)稱存在。左側(cè)巴氏征(+),右側(cè)病理反射未引出。深感覺未見明顯異常。頸強(qiáng)2橫指,kernig征(-)。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕口羅音,心律齊,無雜音。雙下肢無水腫。入院診斷:①蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;②高血壓病2級(jí),極高危。入院后診療方案:患者入院后予以止血、脫水降顱壓、抗血管痙攣、保護(hù)胃粘膜及對(duì)癥支持治療,并囑患者絕對(duì)臥床,避免情緒激動(dòng)?；颊哂?008年1月13日19時(shí)20分與妻子爭(zhēng)吵后突感右側(cè)后枕部劇烈疼痛并感全身冷汗,當(dāng)時(shí)P:40次/分;BP:170/95 mmHg;動(dòng)脈血氧含量(SaO2)95%,考慮再出血。予以脫水降顱壓、抗血管痙攣治療后仍訴頭痛劇烈。于20時(shí)27分患者出現(xiàn)2眼上翻,人事不省,呼之不應(yīng),持續(xù)約5 min后神志轉(zhuǎn)清但仍處于嗜睡狀態(tài),期間有尿失禁。急查頭顱CT示:橋前池、環(huán)池、鞍上池、雙側(cè)裂池及大腦中動(dòng)脈溝、縱裂池內(nèi)密度增高,雙側(cè)額顳葉部分腦溝內(nèi)高密度影,雙側(cè)腦室后角內(nèi)見高密度影,較前增多。急查全腦動(dòng)脈造影顯示:右側(cè)后交通動(dòng)脈處見大小約3 mm×3.5 mm、頸寬2.5mm囊狀突起(破裂動(dòng)脈瘤);左側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈見大小約1.5 mm囊狀突起(未破裂動(dòng)脈瘤)。請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診并積極與患者家屬溝通后,家屬同意行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)治療。手術(shù)成功后轉(zhuǎn)入病房治療,病程中未出現(xiàn)新情況,于2008年2月1日好轉(zhuǎn)出院。出院后1個(gè)月,半年隨訪,各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

1.2 介入治療的選擇

治療時(shí)機(jī)選擇:手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚有爭(zhēng)議,早期手術(shù)[出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)后48～72 h內(nèi)]可避免再出血,并可清除蛛網(wǎng)膜下腔出血以緩解致命性的動(dòng)脈痙攣。但由于早期手術(shù)時(shí)腦水腫較重,使動(dòng)脈瘤暴露困難,容易損傷腦組織,術(shù)中易引起動(dòng)脈瘤破裂[4]。

而早期手術(shù)雖能減少再出血,但不能減少神經(jīng)功能缺失或其他并發(fā)癥。關(guān)于血管內(nèi)治療的時(shí)機(jī)多主張?jiān)缙趯?shí)施治療,在動(dòng)脈瘤破裂的48h內(nèi)[5]。近年來,有研究表明,再出血高峰期為SAH后的6～12 h內(nèi),而Hunt-Hess分級(jí)較高(Ⅲ～Ⅴ級(jí))的患者在此期間的再出血發(fā)生率更高達(dá)20%[6]。因此,有學(xué)者提出了“0時(shí)間窗”的概念,即只要條件允許可隨時(shí)栓塞[7-8]。本例患者入院第 5天后再出血,由于再出血致死率高達(dá)64.5%～80%,因此,及時(shí)診斷及行血管內(nèi)介入治療,取得很好的效果。

治療手段選擇:主要的治療手段有保守治療、手術(shù)治療及血管內(nèi)治療,3種手段各有其優(yōu)缺點(diǎn)[9-10]?？偟脑瓌t是:①選擇治療方法應(yīng)根據(jù)患者全身情況。如患者全身狀況好,出血后腦功能損害不太重,屬Hunt氏Ⅲ級(jí)以下患者,應(yīng)首選直接手術(shù),否則首選血管內(nèi)栓塞治療;②根據(jù)血管造影所見動(dòng)脈瘤的部位。如屬前循環(huán)動(dòng)脈瘤,首選直接手術(shù);后循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈瘤手術(shù)難度大,首選血管內(nèi)栓塞治療。某些部位的動(dòng)脈瘤,如椎-基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,由于解剖部位深、術(shù)中顯露動(dòng)脈瘤困難和對(duì)腦組織過多地牽拉等原因,常會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性腦損傷和夾閉失敗,采用血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療;③根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小、形狀和瘤頸/體比。對(duì)直徑小于10mm的動(dòng)脈瘤,2種療法預(yù)后均較好。從治療的安全性考慮,對(duì)直徑大于10 mm的動(dòng)脈瘤宜選擇血管內(nèi)栓塞治療。巨大動(dòng)脈瘤(直徑大于25 mm)因需解除其占位效應(yīng),故多采用手術(shù)方法切除;④根據(jù)手術(shù)者本人的特長(zhǎng)和經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院的設(shè)備條件;⑤根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)承受能力[11]。本院臨床實(shí)踐表明:對(duì)于多發(fā)性動(dòng)脈瘤,尤其是雙側(cè)都有的動(dòng)脈瘤,如果全身狀態(tài)及經(jīng)濟(jì)方面允許的情況下,無論動(dòng)脈瘤的部位、瘤頸寬窄、直徑大小及患者分期情況,通過支架結(jié)合彈簧圈栓塞技術(shù)將會(huì)取得良好的臨床效果。

未破裂動(dòng)脈瘤的處理:對(duì)于多發(fā)性動(dòng)脈瘤的治療原則上首先處理破裂的動(dòng)脈瘤,但應(yīng)盡量通過一次性手術(shù)處理所有動(dòng)脈瘤。但是,對(duì)于發(fā)生于雙側(cè)的多發(fā)性動(dòng)脈瘤,傳統(tǒng)手術(shù)一次性夾閉所有動(dòng)脈瘤不是很現(xiàn)實(shí),而血管內(nèi)栓塞術(shù)的出現(xiàn)解決了此類問題。Pierot等[12]認(rèn)為一次栓塞多個(gè)動(dòng)脈瘤,操作時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)引起遠(yuǎn)端血管血栓栓塞的各種并發(fā)癥,故主張分次栓塞。但本例1次栓塞多個(gè)動(dòng)脈瘤尚未發(fā)生其他并發(fā)癥,可能與其數(shù)目、手術(shù)的難易程度及操作者的技術(shù)水平及操作條件有關(guān)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:妥善的心理評(píng)估和護(hù)理是介入治療術(shù)前的重要環(huán)節(jié),尤其是心腦血管疾病,往往起病急劇,患者缺乏心理準(zhǔn)備,擔(dān)心介入治療花費(fèi)大,會(huì)有其它嚴(yán)重不適以及功能障礙,患者的心理矛盾突出,除表現(xiàn)為感情脆弱、情緒波動(dòng)、自尊心和依賴性增強(qiáng)外,常見的心理反應(yīng)為擔(dān)心治療效果、被誤診或誤治以及術(shù)后并發(fā)癥等。因此,介入治療術(shù)前護(hù)士應(yīng)全面評(píng)估患者的心理狀態(tài)及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的支持程度,正確應(yīng)對(duì)和及時(shí)糾正不良心理反應(yīng),保證各項(xiàng)治療護(hù)理措施的正確實(shí)施[13]。

密切觀察病情變化:評(píng)估患者疼痛的誘因、性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間,動(dòng)態(tài)觀察疼痛的變化,做好疼痛的護(hù)理。協(xié)助取舒適臥位,指導(dǎo)使用放松技巧,避免精神刺激,必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑,如強(qiáng)痛定、嗎啡、杜冷丁等。嚴(yán)密觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體肌力。一旦發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備:術(shù)前協(xié)助做好各項(xiàng)常規(guī)檢查,如血、尿、便常規(guī)、生化、心電圖、人類免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、B超等。術(shù)前訓(xùn)練患者床上排便。術(shù)前1 d根據(jù)醫(yī)囑做好碘過敏試驗(yàn)及穿刺部位皮膚準(zhǔn)備。介入治療前1 d給清淡易消化飲食,術(shù)前4 h禁食。

2.2 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理:全麻術(shù)后護(hù)理未清醒者應(yīng)該平臥位,頭偏向一側(cè),避免口腔分泌物或嘔吐物誤吸入呼吸道。麻醉清醒后6 h去枕平臥,告知家屬6 h內(nèi)禁食禁水。術(shù)后絕對(duì)臥床2 d,限制體力活動(dòng)3～4周。抬高床頭15～30°,以利靜脈回流、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓,防止彈簧栓子移位。給予下肢尤其是腓腸肌處環(huán)狀按摩,以防止下肢深靜脈血栓形成。給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食,保持大便通暢。做好口腔皮膚護(hù)理,按時(shí)翻身,按摩受壓部位;留置導(dǎo)尿管者應(yīng)保持其通暢,按時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗和尿道口消毒,防止并發(fā)癥發(fā)生。避免一切可以引起顱內(nèi)壓增高的因素,如情緒激動(dòng)、精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、用力排便或咳嗽等。注意觀察患者瞳孔的大小、對(duì)光反射情況,動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)的變化,并做好記錄。

密切觀察病情變化:給予心電監(jiān)護(hù)。每30 min觀察并記錄意識(shí)、瞳孔、生命體征1次。4 h后根據(jù)病情調(diào)節(jié)觀察時(shí)間,注意血壓波動(dòng)變化,觀察患者有無頭暈、頭痛、嘔吐、失語、肌力下降、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)壓增高等癥狀[14]。保持呼吸道通暢,及時(shí)吸出呼吸道分泌物、嘔吐物,注意語言功能、肢體運(yùn)動(dòng)情況,記錄24 h出入量。由于術(shù)中應(yīng)用大量造影劑,鼓勵(lì)患者多飲水,以加速腎臟對(duì)對(duì)比劑、造影劑的排泄。

穿刺部位的觀察與護(hù)理:穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6～8 h,保持伸直,避免屈膝,局部給予彈力繃帶加壓包扎4～6 h,嚴(yán)密觀察穿刺部位局部有無滲血、腫脹。因術(shù)中反復(fù)穿刺,全身肝素化,穿刺點(diǎn)易出血及形成皮下血腫[15]。為防止靜脈血栓形成,故應(yīng)密切觀察穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、顏色,下肢有無疼痛、感覺障礙等情況,每30min 1次。嚴(yán)密對(duì)穿刺部位進(jìn)行觀察及護(hù)理。協(xié)助醫(yī)生加壓包扎穿刺部位,囑患者臥床24 h,禁食4 h,術(shù)側(cè)肢體伸平制動(dòng)8 h,穿刺部位壓砂袋,并嚴(yán)密觀察有無出血、滲血、瘀血、血腫。觀察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚色澤情況,詢問患者有無下肢疼痛現(xiàn)象,若患者術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)明顯減弱或下肢疼痛明顯,皮膚色澤發(fā)紺,則提示有下肢栓塞。局部給予彈力繃帶加壓包扎12 h以上,穿刺側(cè)肢體制動(dòng)8 h以上,絕對(duì)臥床休息。

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理:①動(dòng)脈瘤破裂再出血。動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后,由于導(dǎo)管和栓塞物的機(jī)械刺激及球囊過分膨脹,可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂而出血[16]。另外,各種因素引起周身血壓急劇升高,也可造成動(dòng)脈瘤破裂。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化,持續(xù)多功能心電監(jiān)護(hù),發(fā)現(xiàn)頭痛、血壓升高立即通知醫(yī)生;②繼發(fā)性腦血管痙攣 。腦血管痙攣是電解可脫彈簧圈栓塞治療術(shù)中、術(shù)后常見并發(fā)癥之一。除術(shù)中選擇合適導(dǎo)管,輕柔操作外,術(shù)后應(yīng)密切觀察有無頭痛、惡心、嘔吐、張口困難、肢體活動(dòng)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。若患者出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能障礙,如頭痛、血壓下降、短暫性意識(shí)障礙、肢體癱瘓,可能是腦血管痙攣所致,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,進(jìn)行擴(kuò)容、解痙治療。持續(xù)低流量吸氧,改善腦組織缺氧,術(shù)后應(yīng)用注射泵持續(xù)推注尼莫地平解除血管痙攣,706代血漿等藥物擴(kuò)張血管,提高血容量。在用藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓的變化。

出院指導(dǎo):告知患者注意休息,避免勞累,避免情緒激動(dòng),預(yù)防感冒,保持大便通暢,合理飲食,宜進(jìn)低鹽、低脂、高纖維、易消化、清淡飲食?；颊叱鲈撼Ｒ?guī)用抗凝藥阿司匹林,向患者介紹有關(guān)服用抗凝藥的注意事項(xiàng),定期來院復(fù)查。

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