(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科,江蘇連云港,222000)

復(fù)合傷指由2種或2種以上的致傷因素所造成的損傷[1]。鼻面部是人體暴露部位,外傷時(shí)最容易遭受傷害,而且大多為急性外傷患者,由于不同外力因素的作用,可出現(xiàn)額部、眼眶、鼻部、頰部等廣泛骨折,鼻腔、牙齒、口腔損傷,導(dǎo)致大量出血,顏面部外觀嚴(yán)重受損,嚴(yán)重者可伴有休克和呼吸功能障礙、腦挫傷甚至顱內(nèi)出血[2]。本院2005年3月～2009年2月共收治鼻面部復(fù)合傷患者47例,通過采取有效的護(hù)理措施,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組鼻面部復(fù)合傷患者47例,其中男29例,女18例,年齡8～63歲,平均34歲。創(chuàng)傷原因:交通事故 25例,墜傷10例,意外炸傷 7例,打架致傷3例,其他2例,全為鼻面部嚴(yán)重開放性損傷,其中伴上頜骨骨折 37例,牙齒斷裂19例,眼眶骨折33例(眼瞼淤血及眼結(jié)膜出血23例),腰椎損傷例 2例,胸廓損傷 3例,肢體骨折5例,腦損傷伴腦脊液漏1例,氣管斷裂1例。46例患者經(jīng)急診入手術(shù)室行清創(chuàng)縫合術(shù)后送入病房;1例氣管斷裂患者手術(shù)后送入ICU監(jiān)護(hù)病房8d后轉(zhuǎn)回病房。全部患者回病房時(shí)意識均清楚,生命體征穩(wěn)定。

本組41例患者創(chuàng)傷Ⅰ期愈合均良好,未發(fā)生鼻面部畸形,鼻腔通氣正常,咀嚼功能良好,均自覺顏面部外觀滿意;1例患者合并腦損傷伴遲發(fā)型顱內(nèi)出血患者轉(zhuǎn)腦外科治療后痊愈出院;3例患者轉(zhuǎn)胸外科進(jìn)一步治療痊愈出院,2例患者轉(zhuǎn)骨外科治療痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理

保持呼吸道通暢:患者清醒時(shí),囑患者將口腔內(nèi)血液和分泌物嘔出,勿咽下,并充分給氧,如雙側(cè)鼻腔填塞,予口腔或面罩吸氧。

體位:患者全麻未清醒時(shí),給予去枕平臥位,頭偏向一側(cè),防止嘔吐物進(jìn)入呼吸道引起誤吸,6 h生命體征平穩(wěn)后改為半臥位以減少頭部血容量,降低顱內(nèi)壓。伴腦脊液漏患者應(yīng)絕對臥床休息,指導(dǎo)患者正確臥位,頭高位,偏向患側(cè),腦脊液漏停止后,再保持頭高位3～5 d;禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道,有腦脊液漏的患者應(yīng)盡量減少用力咳嗽、打噴嚏等動作,防止發(fā)生顱內(nèi)感染和積氣;局麻患者給予半臥位,以利于減輕頭面部充血并有利于吐出口腔內(nèi)分泌物。

飲食:全麻術(shù)后,如果麻醉和手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后清醒快,吞咽功能恢復(fù)后可以提前進(jìn)飲進(jìn)食,以補(bǔ)充機(jī)體生理需要,減輕不適癥狀,有效預(yù)防低血糖的發(fā)生[3],一般3～4 h給予進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食,逐漸恢復(fù)正常飲食;局麻2 h后給予進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食逐漸恢復(fù)正常飲食;口腔嚴(yán)重創(chuàng)傷者不能進(jìn)食的,必要時(shí)給予鼻飼飲食;注意觀察口腔病情變化,遵醫(yī)囑補(bǔ)充營養(yǎng)液,待口腔疾患好轉(zhuǎn)再給予飲食指導(dǎo)。1例氣管斷裂患者術(shù)后行氣管插管,不能經(jīng)口進(jìn)食,給予鼻飼飲食,拔管后逐漸恢復(fù)正常飲食。

做好口腔護(hù)理:口腔內(nèi)適宜的溫度、濕度和食物殘?jiān)鼮槲⑸锏纳L繁殖提供了有利的環(huán)境和條件,加之其特殊的生理結(jié)構(gòu)和特點(diǎn),成為病原微生物侵入人體的主要途徑之一[4]。故對伴頜骨骨折的無法自行清潔口腔的患者,應(yīng)定期用生理鹽水棉球做口腔護(hù)理,2～4次/d,并用3%雙氧水擦拭口腔創(chuàng)面,并用多貝爾氏液漱口,預(yù)防口腔炎癥和潰瘍的發(fā)生。

環(huán)境:保持病房環(huán)境整潔安靜,防止不良環(huán)境對患者病情的影響。囑家屬至少留1人陪護(hù),給予患者心理支持。

2.2 嚴(yán)密觀察病情

急性鼻面部復(fù)合傷的患者病情危急,應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化。由于鼻、鼻竇周圍分別有顱底前窩、顱中窩、海綿竇、視神經(jīng)、眼眶等重要結(jié)構(gòu)[5],所以鼻面部損傷易發(fā)生上述部位的復(fù)合傷,應(yīng)嚴(yán)密觀察有無顱腦損傷癥狀,密切觀察意識、瞳孔變化、視力障礙、眶周有無淤血,有無腦脊液漏、眼球活動度,注意有無嘔吐等情況,如發(fā)現(xiàn)有漸進(jìn)性意識障礙、噴射性嘔吐,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生以及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱底骨折、遲發(fā)性顱內(nèi)出血等危險(xiǎn)。如本組1例患者,入院3 h后,出現(xiàn)意識不清、躁動不安、雙側(cè)瞳孔大小不等,生命體征示血壓166/94mmHg、脈膊98次/m in、呼吸22次/min,經(jīng)檢查后診斷為遲發(fā)性顱內(nèi)出血,轉(zhuǎn)腦外科搶救治療后痊愈出院。對全麻患者,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,觀察有無做頻繁吞咽動作,警惕出血及誤吸危險(xiǎn);觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和呼吸深度及患者的面色、口唇、甲床有無紫紺,以防呼吸不暢引起窒息危險(xiǎn)。

2.3 心理護(hù)理

患者及家屬對突然意外事故致面部毀損無思想準(zhǔn)備,對術(shù)后病情始料不及,且擔(dān)心面部會留下色素斑、瘢痕而影響美觀,所以患者普遍存在焦慮、緊張心理,特別是未婚青年,表現(xiàn)出來的情緒更為突出。因此,要主動和患者交流,建立良好的護(hù)患關(guān)系,護(hù)士主動詢問患者,主動幫助患者解決實(shí)際問題,把冰冷物化的治療過程變?yōu)橥殛P(guān)懷的全人治療和照顧[6],創(chuàng)造開放式的談話模式,耐心傾聽患者的訴說以緩解其緊張心理。應(yīng)用心理防御機(jī)制,及時(shí)調(diào)整患者心理狀態(tài)。向患者介紹同種病例治愈的情況,鼓勵(lì)患者面對現(xiàn)實(shí),樂觀配合治療和面對現(xiàn)實(shí),增強(qiáng)信心,同時(shí)做好家屬及朋友的工作,給患者創(chuàng)造愉快的精神環(huán)境,促進(jìn)疾病恢復(fù)。

2.4 觀察用藥后效果及不良反應(yīng)

本組患者均疼痛難忍,因鼻面部機(jī)械性損傷,導(dǎo)致組胺、白三烯、花生四烯酸等致痛物質(zhì)釋放增加[7];術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞致局部組織缺血低氧,鼻面部出現(xiàn)腫痛不適,給予布喹嗪肌肉注射止痛,并指導(dǎo)用分散注意力的方法減輕疼痛,效果均較好;給予抗炎止血等對癥治療;9例患者口腔嚴(yán)重創(chuàng)傷不能進(jìn)食的,給予靜脈營養(yǎng)治療;遵醫(yī)囑給予雷佛奴爾氏液涂抹傷口。通過嚴(yán)密觀察,所用藥物均未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.5 創(chuàng)面處理

急診行清創(chuàng)縫合時(shí)用雙氧水、生理鹽水交替多次清洗,徹底清除異物;吸除患者竇腔積血、積液,其中有23例患者在上頜竇、篩竇、鼻腔給予填塞氣囊,防止竇腔再出血。創(chuàng)面每日換藥,敷料拆除后傷口完全暴露的,協(xié)助患者用雷佛奴兒溶液涂抹傷口,保持傷口清潔、干燥、勿用手直接接觸傷口,防止感染。如傷口感染分泌物較多者,采取濕敷或換藥消毒創(chuàng)面,換藥時(shí)避免用有顏色的藥液涂敷傷口以免遺留色素而影響面部美觀;傷口出血較多者除用無菌輔料壓迫止血外應(yīng)立即通知醫(yī)師作進(jìn)一步處理;鼻面部腫脹嚴(yán)重的,可給予甘露醇靜脈快速滴注;本組患者術(shù)后24～48 h內(nèi)均用自制的冰袋予以鼻面部冷敷。因局部冷敷可使毛細(xì)血管收縮,通透性降低,減輕局部組織充血,抑制組織細(xì)胞的活動,降低神經(jīng)末梢的敏感性[8],從而能減輕疼痛,利于傷口的愈合。

2.6 健康指導(dǎo)

對鼻腔填塞者,指導(dǎo)采用張口呼吸或用舌尖抵住硬腭的方法,以抑制打噴嚏,勿用力咳嗽、隨意抽取填塞物。能進(jìn)食的患者指導(dǎo)給予高熱量、高蛋白、高維生素營養(yǎng)飲食,保持口腔清潔,少量多次飲水,以減輕口干咽痛。保證患者充足的睡眠。對家屬做好解釋工作,保持穩(wěn)定情緒,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)用局部冷敷方法減輕疼痛,同時(shí),告知患者遵醫(yī)囑用藥的意義、藥物的作用及使用方法、特殊檢查的重要性及配合要點(diǎn)。及時(shí)告知?jiǎng)?chuàng)面大的患者傷口愈合的情況,介紹整形美容術(shù)的進(jìn)展情況,讓患者對后期的治療充滿信心,保持樂觀心態(tài)。出院時(shí)指導(dǎo)近期禁食辛辣刺激的飲食、禁煙酒以及復(fù)診事項(xiàng)。

[1] 都定元.什么是復(fù)合傷?復(fù)合傷與多發(fā)傷兩個(gè)概念相同嗎[J].創(chuàng)傷外科雜志,2007,9(2):99.

[2] 姜順民,謝鼎駿.急性鼻面部復(fù)合傷的早期救治和Ⅰ期修復(fù)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,12(6):623.

[3] 劉桂梅,莫福琴,曾小芬,等.耳鼻咽喉-頭頸外科手術(shù)患者全麻后進(jìn)食時(shí)間的探討[J].護(hù)理與康復(fù),2008,9(7):7.

[4] 張曉歌,楊 帆,史宗道,等.口腔衛(wèi)生護(hù)理的Cochrane系統(tǒng)評價(jià)證據(jù)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2009,9(10):1124.

[5] 韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:16.

[6] 蔡永平.與時(shí)并進(jìn)的護(hù)理管理[J].中國護(hù)理管理,2001,1(1):6.

[7] 施蘇青.鼻內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2006,5(5):364.

[8] 莊 紅.基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)[M].北京:高等教育出版社,2005:121.