彭代輝 王祖承

美國(guó)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)況與思考

彭代輝 王祖承

美國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展較快，體現(xiàn)出“以學(xué)生為本”的創(chuàng)新性培養(yǎng)，是一種較成功的教育模式。本文綜述了相關(guān)文獻(xiàn)所提煉的教學(xué)管理方式、教學(xué)方法特點(diǎn)，期望對(duì)我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育發(fā)展有所啟示。

1 美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的改革史

美國(guó)醫(yī)學(xué)教育中有突出貢獻(xiàn)的有兩位：一位是霍普金斯大學(xué)的首位醫(yī)學(xué)院長(zhǎng)William H.W.，另一位是A.Flexner。William創(chuàng)立了第一個(gè)以醫(yī)學(xué)研究為中心的示范性醫(yī)學(xué)院，即霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院。Flexner在1910年發(fā)布了《美國(guó)和加拿大的醫(yī)學(xué)教育：致卡內(nèi)基基金會(huì)關(guān)于教育改革的報(bào)告？(MedicalEducation in the United States and Canada：A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching，即“?？谒奶?hào)”），指出北美醫(yī)學(xué)院中132所是不合格的，這促使了美國(guó)醫(yī)學(xué)教育變革。突出的革新包括：醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)考試認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)化，美國(guó)各州的“醫(yī)師開(kāi)業(yè)證書(shū)委員會(huì)”提高了審查標(biāo)準(zhǔn)，以Flexner報(bào)告作為審查醫(yī)師資格的參考；美國(guó)醫(yī)學(xué)院校入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的正規(guī)化；美國(guó)醫(yī)學(xué)院校的學(xué)制開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)化。Flexner先生還籌劃專項(xiàng)資金，作為改革醫(yī)學(xué)教育的費(fèi)用，最著名的是石油大亨John D.Rockefeller創(chuàng)設(shè)的“普通教育基金委員會(huì)”，F(xiàn)lexner先生作為秘書(shū)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)改革的責(zé)任?！皩？谒奶?hào)”發(fā)布后，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育界重新整合發(fā)展，五億五千萬(wàn)美元資金在幾十年間促進(jìn)了北美醫(yī)學(xué)教育和研究的改進(jìn)［1，2］。

2 美國(guó)主流醫(yī)學(xué)教育的一般情況

美國(guó)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)院125所，大部分附屬于綜合性大學(xué)，每所醫(yī)學(xué)院平均每年招生130人，在校學(xué)生為400～500人。醫(yī)學(xué)生首先要完成4年理工科大學(xué)本科的學(xué)習(xí)，獲得學(xué)士學(xué)位，通過(guò)醫(yī)學(xué)院錄取考試之后，繼續(xù)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)4年。學(xué)生每年學(xué)費(fèi)1.2～2.5萬(wàn)美元，只占培養(yǎng)所需經(jīng)費(fèi)的12%，其他經(jīng)費(fèi)來(lái)源于政府、教學(xué)醫(yī)院收入和捐贈(zèng)。醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)二年級(jí)時(shí)參加全美醫(yī)師資格考試的第一次測(cè)驗(yàn)，通過(guò)后方可進(jìn)入高年級(jí)學(xué)習(xí)。大學(xué)畢業(yè)前進(jìn)行第二次測(cè)驗(yàn)。最后一次資格考試在住院醫(yī)師訓(xùn)練結(jié)束時(shí)進(jìn)行。只有通過(guò)三次全美醫(yī)師資格考試，才能有資格成為正式醫(yī)師，獨(dú)立從事臨床工作［2，3］。

醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后需進(jìn)入住院醫(yī)師(internship/residencies training）培訓(xùn)階段，一般為3～5年。家庭醫(yī)師至少需3年的培訓(xùn)，之后在社區(qū)醫(yī)療單位服務(wù)；?？漆t(yī)師(fellowship training）約需5年的培訓(xùn)，其中外科等專業(yè)性較強(qiáng)的專業(yè)培訓(xùn)時(shí)間較長(zhǎng)，之后再選擇就業(yè)醫(yī)院，成為正式雇員。通過(guò)這個(gè)階段，完成從實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師再到正式醫(yī)師的轉(zhuǎn)變。畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的考核重點(diǎn)是學(xué)生的能力，內(nèi)容包括6項(xiàng)：病人關(guān)愛(ài)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、人際交流、職業(yè)精神、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和基于系統(tǒng)的實(shí)踐［4］。本階段的醫(yī)學(xué)生如果通過(guò)了?？莆瘑T會(huì)組織的考試，就可以獲得?？莆瘑T會(huì)證書(shū)(specialty board certification），每7～9年?？莆瘑T會(huì)對(duì)證書(shū)持有者再次審核。重新審核的考評(píng)內(nèi)容包括4項(xiàng)：職業(yè)聲望、終身學(xué)習(xí)情況、目前醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握情況和基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)情況。美國(guó)醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)于?？谱C書(shū)的續(xù)簽起著很重要的作用，繼續(xù)教育直接面向臨床需要，?？莆瘑T會(huì)要求專科醫(yī)師定期提供接受繼續(xù)教育的證明文件，并作為證書(shū)續(xù)簽的參考資料［3，5］。

3 美國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育

1992年美國(guó)國(guó)會(huì)立法成立“國(guó)立衛(wèi)生研究院補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)中心”(NCCAM），是美國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究的核心領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，在此機(jī)構(gòu)的導(dǎo)向下，提供傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程(CAM）的現(xiàn)有醫(yī)學(xué)院和單獨(dú)設(shè)立的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)院得到初步發(fā)展，美國(guó)國(guó)家層面對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的研究和規(guī)劃開(kāi)始啟動(dòng)［6］。

3.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)院

美國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專科學(xué)院的數(shù)量有限，需要經(jīng)聯(lián)邦教育部認(rèn)可的民間教育評(píng)估機(jī)構(gòu)認(rèn)證。專科學(xué)院學(xué)生入學(xué)前需獲得?？苹虮究茖W(xué)位，有些州要求具有理學(xué)學(xué)士學(xué)位。入學(xué)后除了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程，還需學(xué)習(xí)西醫(yī)基礎(chǔ)課程，包括西醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、心理學(xué)、普通物理及生物物理、人體解剖學(xué)、生理學(xué)等；有些院校要求學(xué)生在入學(xué)前已完成西醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)。通過(guò)3年全日制學(xué)習(xí)后，畢業(yè)生獲得傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理學(xué)或職業(yè)碩士學(xué)位。

3.2 美國(guó)主流醫(yī)學(xué)院的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育

美國(guó)醫(yī)學(xué)院也逐漸重視主流醫(yī)學(xué)以外的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院于1993年開(kāi)設(shè)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程，包括：脊椎按摩、針灸、按摩治療和草藥等研究新進(jìn)展，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)行醫(yī)規(guī)范，聯(lián)邦和各州相關(guān)立法。1998年哈佛醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示，美國(guó)125所醫(yī)學(xué)院校中，至少有75所提供了CAM教學(xué)。2005年1月，美國(guó)國(guó)家科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所(IOM）建議，衛(wèi)生專業(yè)院校(包括醫(yī)學(xué)院校、護(hù)理院校、藥學(xué)院校和綜合性醫(yī)科院校）應(yīng)把CAM作為必修課程，使衛(wèi)生從業(yè)人員有能力指導(dǎo)患者采用CAM治療。美國(guó)醫(yī)學(xué)院傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程所占比例較小，但是客觀上促進(jìn)了美國(guó)醫(yī)學(xué)界和公眾對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的接納［6］。

美國(guó)研究生醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)(ACGME）和醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(LCME）建議，將CAM結(jié)合到醫(yī)學(xué)教育的過(guò)程中進(jìn)行了政府層面的行政要求。這一提案提示：每個(gè)醫(yī)生都能夠精通各種有效治療方法的觀點(diǎn)對(duì)美國(guó)醫(yī)學(xué)教育是至關(guān)重要的。雖然我國(guó)與美國(guó)的醫(yī)學(xué)現(xiàn)況相差甚遠(yuǎn)，但是其傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展對(duì)于我國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的啟發(fā)在于：①制訂國(guó)家發(fā)展長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃、占領(lǐng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究制高點(diǎn)；②將生命科學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的最新進(jìn)展，尤其是神經(jīng)科學(xué)、神經(jīng)心理醫(yī)學(xué)和行為醫(yī)學(xué)的最新成果都已運(yùn)用于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究；③重視國(guó)際學(xué)術(shù)交流，積極開(kāi)展與日本、韓國(guó)、歐洲以及世界衛(wèi)生組織的合作與交流。

4 美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)與啟示

①教育時(shí)間長(zhǎng)。?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)師需要經(jīng)過(guò)11～16年的教育和培訓(xùn)，成為專科醫(yī)生，要經(jīng)過(guò)8年專業(yè)定向臨床訓(xùn)練，通過(guò)資格考試才能獲得臨床?？漆t(yī)師資格［7］。②早期接觸病人，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育有機(jī)結(jié)合。在基礎(chǔ)課教學(xué)中，把形態(tài)學(xué)課程(解剖學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué)）、功能學(xué)課程(生理學(xué)、生化學(xué)等）以及涉及內(nèi)外環(huán)境相互影響的課程(免疫學(xué)、微生物學(xué)、基礎(chǔ)藥理學(xué)等）組合起來(lái)，集中授課［3］。臨床實(shí)踐中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人來(lái)訓(xùn)練學(xué)生臨床實(shí)踐能力，還可以考核學(xué)生的學(xué)習(xí)成果。③利用計(jì)算機(jī)教學(xué)平臺(tái)搭建教學(xué)橋梁。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)覆蓋到教學(xué)過(guò)程之中，教師可以利用網(wǎng)絡(luò)資源隨時(shí)切換投影內(nèi)容；模擬病人的發(fā)明與使用，佛羅里達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院發(fā)明了計(jì)算機(jī)模擬病人系統(tǒng)，學(xué)生可以通過(guò)計(jì)算機(jī)了解此“病人”的臨床問(wèn)題，然后進(jìn)行干預(yù)治療［7］。④教學(xué)模式新?！耙詥?wèn)題為中心”(PBL）教學(xué)法是目前臨床教學(xué)的主要模式，教師將討論的內(nèi)容以問(wèn)題形式提出，學(xué)生們則利用圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò)等途徑獲得問(wèn)題答案后，第二次返回到課堂時(shí)進(jìn)行交流，教師起把握方向、布置任務(wù)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的作用；學(xué)生3～5人為一組，由專門(mén)教師負(fù)責(zé)小組教學(xué)或分散教學(xué)，學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)多。

綜上所述，我們了解了美國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育在諸多方面仍有所不同。將美國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育與我國(guó)的具體實(shí)踐相結(jié)合，進(jìn)一步更新教育思想，轉(zhuǎn)變教育觀念，對(duì)于走中國(guó)特色的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)之路，具有重要的啟示意義。

1 洪一江，曾誠(chéng).弗萊克斯納報(bào)告及其對(duì)美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的影響.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版），2008，29(2）：67-68.

2 汪青.改革與創(chuàng)新：近半個(gè)世紀(jì)美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育.復(fù)旦教育論壇，2006，4(5）：93-96.

3 施于鳳.美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育及畢業(yè)后的專科訓(xùn)練.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)報(bào)，1989，3(4）：153-156.

4 劉濱，王家耀.淺析美國(guó)醫(yī)學(xué)教育概況.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2007，24(1）：22-23.

5 Edward P，耿景海，金莉.美國(guó)醫(yī)學(xué)教育方面的最新動(dòng)向.西北醫(yī)學(xué)教育，2005，13(5）：457-458.

6 溫世浩.美國(guó)醫(yī)學(xué)教育從古巴的自然與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)可吸取的經(jīng)驗(yàn).復(fù)旦教育論壇，2007，5(6）：92-94.

7 王海威，王宏，申明達(dá)，等.美國(guó)醫(yī)學(xué)教育體制對(duì)我國(guó)臨床教學(xué)模式的啟示.解放軍醫(yī)院管理雜志，2006，13(2）：174.

(本文編輯：武春艷）

中國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)精神病學(xué)基礎(chǔ)與臨床分會(huì)第七屆學(xué)術(shù)會(huì)議征文通知

中國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)精神病學(xué)基礎(chǔ)與臨床分會(huì)第七屆學(xué)術(shù)會(huì)議，擬于2010年8月13-16日在四川省成都市召開(kāi)?，F(xiàn)擬征集包括針對(duì)精神疾病相關(guān)精神病理；精神藥理；臨床診治；神經(jīng)生理；神經(jīng)生化；神經(jīng)免疫；神經(jīng)影像以及分子遺傳等領(lǐng)域?yàn)橹黝}進(jìn)行研究的論著(未發(fā)表），請(qǐng)作者將論著800-1000字的“四段式”結(jié)構(gòu)式摘要(目的、方法、結(jié)果、結(jié)論）以電子版本(Word文本，文稿請(qǐng)用Office2000或以上版本，小4號(hào)字體）形式，通過(guò)電子郵件發(fā)送至下述電子郵箱，也可將論著的打印文稿(A4紙）及其電子版本(保存于3.5寸磁盤(pán)或CD盤(pán)中）郵寄至下述地址。大會(huì)將評(píng)選優(yōu)秀論文，并向相關(guān)專業(yè)雜志推薦。來(lái)稿請(qǐng)注明作者姓名、單位、通信地址、郵編、電子郵箱及電話。征文恕不退回，請(qǐng)自留底稿；截稿日期：2010年7月10日。本次會(huì)議歡迎在讀的精神病與精神衛(wèi)生學(xué)、神經(jīng)科學(xué)相關(guān)專業(yè)研究生投稿，稿件被錄用后，其會(huì)議注冊(cè)費(fèi)用將享受半價(jià)優(yōu)惠。

來(lái)稿請(qǐng)寄：四川省成都市電信南街28號(hào)四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，李斌醫(yī)生收，郵政編碼：610041；E-mail：libinjia@163.com，wangqiang130@hotmail.com。

中國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)精神病學(xué)基礎(chǔ)與臨床分會(huì)第七屆學(xué)術(shù)會(huì)議組委會(huì)

國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目“醫(yī)患溝通訓(xùn)練及核心心理治療技術(shù)”通知（項(xiàng)目編號(hào)：2010-03-09-025）

醫(yī)患關(guān)系的良好處理和醫(yī)務(wù)人員自身職業(yè)壓力的管理是廣大臨床醫(yī)生面對(duì)的最普遍的醫(yī)學(xué)“藝術(shù)”，為了幫助臨床醫(yī)生“技藝雙全”，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科根據(jù)國(guó)內(nèi)外的心身醫(yī)學(xué)和心理治療的培訓(xùn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)了面向臨床各科醫(yī)生的培訓(xùn)課程。

1.主要內(nèi)容

心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)患關(guān)系溝通技巧訓(xùn)練；疾病伴發(fā)心理問(wèn)題；心身疾病的家庭醫(yī)學(xué)特點(diǎn)；心理治療的基本技術(shù)；支持性心理治療和職業(yè)支持；臨床告知壞消息；家庭醫(yī)學(xué)與家庭治療的基本技巧；認(rèn)知行為治療技術(shù)的臨床運(yùn)用；巴林特小組和家庭塑型。

2.時(shí)間安排

2010年6月2日(周三）報(bào)到，2010年6日3日(周四）—2010年6月6日(周日）培訓(xùn)，2010年6月6日(周日）下午撤離。

3.各類(lèi)費(fèi)用

學(xué)費(fèi)：800元/人，包括講義費(fèi)。住宿費(fèi)自理，二人間：每間每天200元，三人間：每間每天240元。在中山醫(yī)院食堂用膳，餐費(fèi)自理。

4.學(xué)分

國(guó)家級(jí)Ⅰ類(lèi)學(xué)分10分

5.報(bào)名辦法

電話：021-64041990-2218，鄭玉英、余情、李哉萍

傳真：021-64041990-2524

電子郵件：li.daiping@zs-hospital.sh.cn

郵寄：上海市醫(yī)學(xué)院路136號(hào) 中山醫(yī)院繼續(xù)教育科200032

6.報(bào)名截止日期

2010年5月25日

報(bào)名回執(zhí)下載地址http：//www.zs-hospital.sh.cn學(xué)術(shù)會(huì)議欄目。

收到報(bào)名信息后我們會(huì)發(fā)正式報(bào)到通知給您，憑報(bào)到通知報(bào)到。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院繼續(xù)教育科2010.3

2009-05-14）

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心 200030。通信作者：王祖承，電子信箱jzzhikong@sina.com