張洪亮,賈阿娜,董天崴,劉春輝,楊光遠(yuǎn),高偉芹

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003;2.佳木斯市急救中心,黑龍江 佳木斯 154007)

目前臨床上應(yīng)用于檢測(cè)易損斑塊的血清學(xué)炎性指標(biāo)均缺乏特異性,有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查雖可用于鑒別體內(nèi)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的性質(zhì),其技術(shù)尚在完善之中且價(jià)格很昂貴。本文通過(guò)對(duì) A型及 B型兩種冠狀動(dòng)脈病變病人介入治療前后 sCD40L及 MMP-9變化的研究 ,初步探討介入治療圍手術(shù)期病人體內(nèi)兩種炎癥因子變化情況,希望為冠心病不穩(wěn)定斑塊識(shí)別及治療提供有益參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2009— 06～ 2010— 02我院冠脈介入手術(shù)病人 73例。參照 ACC/AHA的 PTCA專家組病變類型分組意見(jiàn)[1],根據(jù)病變血管造影結(jié)果,將支架置入病人分兩組,同一個(gè)病人具有兩種病變者,以最重病變?yōu)榉纸M標(biāo)準(zhǔn)。其中 A型病變組27例 ,男 15例 ,女 12例 ,平均年齡 (61.41± 11.26)歲 ;B型病變組 31例 ,男 19例 ,女 12例 ,平均年齡 (59.76± 10.54)歲;對(duì)照組 25例 ,男 14例 ,女 11例 ,平均年齡 (54.34± 12.17)歲 ,除外近期合并感染性疾病、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤等。

1.2 方法

所有入選介入病人均于術(shù)前 1天、術(shù)后第1天采集肘靜脈血 4mL,擇期應(yīng)用 ELISA法統(tǒng)一檢測(cè)血清 sCD40L及 MMP-9。術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后治療:術(shù)前常規(guī)抗血小板、抗凝,拜阿司匹靈300mg及氯吡格雷300mg頓服。術(shù)中動(dòng)脈應(yīng)用肝素鈉抗凝,支架術(shù)后低分子肝素 5000單位皮下注射 5～ 7d;服用氯吡格雷75mg,每日1次,至少服用 12個(gè)月,并長(zhǎng)期服用拜阿司匹靈100mg,每日1次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn) ,計(jì)數(shù)資料比較用i2檢驗(yàn),相關(guān)分析使用 pearson相關(guān)。

2 結(jié)果

冠脈支架植入前后病人 sCD40L及 MMP-9水平變化情況 (見(jiàn)表 1),術(shù)前 A、B兩組病人均高于對(duì)照組(P＜ 0.05);術(shù)前 A、B兩組病人 sCD40L、MMP-9差異不顯著 (P＞ 0.05)。病人血清 sCD40L、MMP-9濃度在介入治療后 A、B兩組均明顯高于治療前 (P＜0.05),對(duì)照組無(wú)明顯變化 (P＞ 0.05),介入治療后 A、B兩組均顯著高于對(duì)照組 (P＜ 0.01),分析發(fā)現(xiàn) A、B兩組病人 sCD40L及 MMP-9濃度短時(shí)間內(nèi)有隨時(shí)間變化而增高趨勢(shì)(見(jiàn)表1)。

表1 介入前后病人血清 MMP-9、sCD40L水平變化情況 (±s)

表1 介入前后病人血清 MMP-9、sCD40L水平變化情況 (±s)

注:與對(duì)照組比較,*P ＜ 0.05、**P ＜ 0.01;#P ＜ 0.05、##P ＜ 0.01;▲P ＜ 0.05、▲▲P ＜ 0.01;※P ＜ 0.05、※※P ＜ 0.01。

組 別MMP-9(ng/mL)sCD40L(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后5d 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后5d對(duì) 照 組 1.21± 0.26 1.15± 0.20 1.37± 0.15 1.79± 0.45 1.94± 0.37 1.88± 0.34 A型病變組 1.99±0.41* 2.74±0.29* 3.23± 0.33** 3.78±0.25▲ 5.58± 0.17▲ 6.85±0.32▲▲B(niǎo)型病變組 2.14±0.27# 3.31±0.47# 4.42± 0.60## 3.99±0.68※ 6.79± 0.58※ 8.02±0.21※※

介入治療后 sCD40L濃度與 MMP-9濃度呈正相關(guān)r=0.518,P＜0.01,回歸方程 y=0.255+0.016x。冠脈支架植入術(shù)后隨著 sCD40L濃度增加 MMP-9濃度也在增加。

3 討論

CD40-CD40L是一對(duì)互補(bǔ)跨膜糖蛋白,是免疫和炎癥反應(yīng)中重要的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑。研究顯示:在體外 CD40-CD40L相互作用使人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞 (HUVECs)活化,從而使 ICAM-1及 VCAM-1表達(dá)增多;在體內(nèi) CD40-CD40L相互作用使 CD+4T細(xì)胞活化,促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá) ICAM-1增多,炎癥反應(yīng)增強(qiáng)[2]。它通過(guò)激活斑塊內(nèi)細(xì)胞產(chǎn)生粘附分子(AMS),基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)等炎癥因子及促凝物質(zhì),在動(dòng)脈粥樣硬化(AS)進(jìn)展及血小板激活等方面發(fā)揮重要作用。MMP-9在細(xì)胞外基質(zhì)重塑中具有重要作用,在病理情況下潛在型 MMP-9被激活,其表達(dá)上調(diào),參與粥樣硬化動(dòng)脈的重構(gòu)及斑塊破裂的發(fā)生[3],其影響斑塊的穩(wěn)定性與多種炎癥因子有關(guān)[4]。研究發(fā)現(xiàn)它們與冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性有著密切的關(guān)系[5]。冠狀動(dòng)脈介入治療過(guò)程中球囊擴(kuò)張及支架釋放等操作造成斑塊損傷后炎癥反應(yīng)及血小板激活受到學(xué)者們的關(guān)注。本研究中冠脈造影 A型病變組與 B型病變組患者血清 sCD40L、MMP-9在造影確診為冠心病的患者中高表達(dá),說(shuō)明 sCD40L、MMP-9共同參與了冠心病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程,它們與冠心病有著密切關(guān)系。但在本研究中A型病變組與 B型病變組術(shù)前 sCD40L、MMP-9比較無(wú)顯著差異,提示我們冠狀動(dòng)脈造影屬形態(tài)學(xué)上去劃分冠心病血管病變類型,與血管內(nèi)超聲(IVUS)及血管內(nèi)光干涉成像技術(shù)(OCT)技術(shù)比較,冠脈造影只反映管腔局部與參考血管段管腔的比例變化,存在著局限性,通過(guò) IVU S及 OCT有研究發(fā)現(xiàn) A型病變組病人中存在不穩(wěn)定斑塊,也可以是不穩(wěn)定型心絞痛患者。

在本研究中 PCI術(shù)后病人血清 sCD40L、MMP-9濃度均明顯升高,且 B型病變組高于 A型病變組 ,且有隨時(shí)間變化有增高趨勢(shì)。由于在支架置入過(guò)程中無(wú)論球囊擴(kuò)張時(shí)間還是支架置入數(shù)量 B型病變組均高于 A型病變組,術(shù)后sCD40L、MMP-9增高也與此一致,這說(shuō)明支架置入術(shù)后炎癥反應(yīng)程度除了與術(shù)前病變類型有關(guān) ,也與術(shù)中斑塊擠壓程度有重要關(guān)系。相關(guān)分析提示 sCD40L與 MMP-9呈顯著正相關(guān),提示 sCD40L水平升高可能刺激了血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá) sCD40L、MMP-9增多,從而促進(jìn)炎癥的發(fā)生。而 CD40-CD40L信號(hào)系統(tǒng)與 MMP-9在介入治療術(shù)后炎癥發(fā)生過(guò)程中存在相互促進(jìn)的關(guān)系,共同加強(qiáng) AS斑塊的炎癥反應(yīng)。由于本研究未能對(duì)病人血清 sCD40L、MMP-9濃度變化進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察,尚不能進(jìn)一步總結(jié)炎癥及免疫反應(yīng)與冠脈損傷時(shí)間軸的相關(guān)性。

[1]李占全.冠狀動(dòng)脈造影與臨床 [M].沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2001,90

[2]Yellin M J,Brett J,Baum D,et al.Functional interactions of T cells with endothelial cells the role of sCD40L-CD40-mediated signals[J].Exp Med,1995,182(6):1857-1864

[3]Shah PK,Falk E,Badimon JJ,et al.Human monocyte-deriv ed macrophages induce collagen breakdown in fibrous caps of atherosclerotic plaques.Potential role of matrix-degrading metalloproteinases and implications for plaque rupture[J].Circulation,1995,92(6):1565-1569

[4]Kai H,Ikeda H,Yasukawa H,et al.Peripheral blood levels of matrixmetalloproteases-2 and-9 are elevated in patients with acute coronary syndromes[J].Am Coll Cardiol,1998,32(2):368-372

[5]Moreno PR,Palacios IF,Leon MN,et al.Histopath- ologic com-parison of human coronary in-stent and post-balloon angioplasty restenotic tissue[J].Am Cardiol,1999,84(4):462-466