陳之岳

美國醫(yī)改方案獲參眾兩院先后通過，雖然共和黨極力阻撓并在參議院全數(shù)投票反對，而兩院通過的方案仍有很大分歧，對美國這個唯一沒有全民醫(yī)保的高度發(fā)達國家來說。這是最佳新年禮物。

經(jīng)過25天日以繼夜地持續(xù)辯論，美國參議院終于在2009年12月24日圣誕前夕，清晨7時05分通過醫(yī)療保險改革法案，票決結(jié)果為60票贊成(58位民主黨加上兩名無黨籍議員)、39票反對(全為共和黨議員)。眾議院已于2009年11月7日以220票贊成、215票反對的比數(shù)通過眾院版本的醫(yī)改法案。這是美國國會在近代史上繼1935年通過社會安全(養(yǎng)老金)法案和1965年批準老人醫(yī)療補助計劃以來，最重要的一項立法成就。

為求通過多方妥協(xié)

在參院負責推動醫(yī)改法案的，主要是民主黨(多數(shù)黨)領袖哈里·里德、財政委員會主席鮑卡斯和健康委員會主席克里斯汀·托德三大將。他們?yōu)榱耸贯t(yī)改法案能夠順利過關(guān)，而不得不“委曲求全”，盡量滿足唱反調(diào)的黨內(nèi)異議分子的需求，其中尤以近年來與共和黨一鼻孔出氣的李伯曼和內(nèi)布拉斯加州的班哲明·納爾遜為最。

在這兩名保守派參議員的堅持下，民主黨領袖被迫刪掉聯(lián)邦政府可以經(jīng)營健康保險公司以與民營保險公司抗衡，使民眾能夠“貨比三家”而降低保費的條文。眾院版本雖保留公營保險條文，但一般預料兩院協(xié)商時，眾院條文會被刪除。李伯曼堅持要刪掉公營保險條文以討好民營保險公司的動機是，康州首府哈特福為美國保險業(yè)之都，許多大保險公司總部皆設于此，而他們又是李伯曼的政治金主，李氏從政以來至少已獲得保險業(yè)百萬美元的政治捐獻。眾院版本禁止醫(yī)保涵蓋墮胎，也是民主黨向黨內(nèi)保守派低頭的結(jié)果。而納爾遜和路易斯安那州的女參議員瑪麗·藍道等人亦趁機向民主黨領袖進行“政治勒索”，為他們的故鄉(xiāng)爭取到大筆經(jīng)費。美國政治常被批評是一種“分贓制度”，此次國會醫(yī)改辯論即充分凸顯了這種畸形政治。

參院通過的醫(yī)改版本估計未來10年至少要花8710億美元，可使過去沒有保險的3100萬人獲得保險；眾院版本估計未來10年要花1.52萬億美元，可使3600萬人加入保險。全美現(xiàn)有4600多萬人沒有醫(yī)保，一旦實施國會所通過的醫(yī)改法案，可望使沒有醫(yī)保的人數(shù)降至1800萬至2300萬人，即全美94％人口可獲得醫(yī)保。

要實施新醫(yī)保，經(jīng)費從何而來?眾院主張向年收入超過百萬美元的夫妻和年收入超過50萬美元的個人課征5.4％的附加稅；參院則主張只對最昂貴的所謂“凱迪拉克級”醫(yī)保保單征收40％的消費稅。參眾兩院版本有許多不同的細節(jié)，但最大的殊異在三方面，一是征稅方式，二是眾院列有公營保險條文，建議成立全國性的醫(yī)保交易系統(tǒng)，各州只要征得聯(lián)邦政府同意，也可自行建立州級醫(yī)保系統(tǒng)，使公營醫(yī)?？梢赃M入市場與民營保險公司競爭，使民眾多所選擇，從而降低保費；但參院未列入公營選項條款。三是眾院禁止補助人工流產(chǎn)(墮胎)計劃，參院則允許聯(lián)邦補助人工流產(chǎn)保費的投保人。眾院希望在2013年全面實施，參院訂為2014年。

參院與眾院版本相同之處在于：規(guī)定每人都要加入醫(yī)保，雇主必須為雇員投保；擴大窮人醫(yī)療補助計劃；對投保的貧民加以財務資助；改善醫(yī)療效率和品質(zhì)；個人和雇主如拒絕投保將被處罰；政府將設法同藥廠談判以降低藥價。

共和黨為反對而反對

許多評論家認為參眾兩院所通過的醫(yī)保法案在辯論過程中已被刪改得面目全非，與奧巴馬和民主黨原意相去甚遠，特別是自由派人士最為不滿，他們是公營選項的積極支持者。

曾在2004年參與角逐民主黨總統(tǒng)初選的前佛蒙特州州長霍華德·狄恩(在奧巴馬當選總統(tǒng)后辭去民主黨主席職務)，在參院進行最后表決前夕，挺身呼吁民主黨戰(zhàn)友不要通過醫(yī)改法案，令奧巴馬和民主黨領導層頗為不悅。狄恩與現(xiàn)任白宮幕僚長伊曼紐爾關(guān)系極壞，而狄恩本身是醫(yī)生又是自由派大將，故對已被溫和派和保守派削弱的醫(yī)改法案嗤之以鼻。奧巴馬則表示參眾兩院醫(yī)改版本有95％的內(nèi)容是他所期待的，他很感激兩院通過這項極其重要的法案，使絕大多數(shù)美國人民能夠獲益。

《華盛頓郵報》資深政治記者兼專欄作家布洛德(David S。Broder)痛批醫(yī)改法案“臭不可聞”，他說，民眾沒辦法一面捏著鼻子一面鼓掌叫好。布洛德表示，在國會審核過程中，醫(yī)改法案被強加太多不必要條款，奧巴馬在過去放任國會為所欲為，日后兩院協(xié)商整合歧見時，他必須親自出馬介人商議，以期法案更加完善。

但《紐約時報》自由派專欄作家、2008年諾貝爾經(jīng)濟學獎得主保羅·克魯格曼(Paul Krugman)則持樂觀與肯定態(tài)度；他認為醫(yī)改法案盡管有太多缺點和不足之處，但對美國人民而言，它卻是一項禮物，也是國會的一項偉大成就。民主黨領袖亦表示醫(yī)改法案不可能在立法之初就盡善盡美、人人滿意，以后可以逐步立法以補充和改進法案的缺失。

共和黨發(fā)動大批右翼名嘴、專欄作家和政客集體抨擊民主黨提出的醫(yī)改法案，大批保守派民眾亦在各地集會抗議，甚至組成所謂“茶黨”串聯(lián)各城市，共同“唱衰”醫(yī)保。他們指責奧巴馬是希特勒、斯大林，企圖在美國推行社會主義。保守派的反對聲浪極其浩大，導致民調(diào)反對醫(yī)保的人數(shù)屢超過支持者。國會共和黨在奧巴馬上臺后，“為反對而反對”的心態(tài)亦更形顯著，所幸民主黨在本屆國會中掌握兩院多數(shù)，而使醫(yī)改法案在歷經(jīng)驚濤駭浪后猶能斬將搴旗，這也是奧巴馬和美國人民最幸運的地方。過去一向反對醫(yī)改的美國醫(yī)學會(AMA)此次轉(zhuǎn)而支持醫(yī)改，以及擁有數(shù)百萬會員的美國退休者協(xié)會(AARP)力挺醫(yī)改，皆是醫(yī)改法案終能高奏凱歌的原因之一。