孫裕華,陶秀彬,吳贊芳,李遠珍

目前,冠心病是公認的一種心身疾病,社會心理因素在其發(fā)生、發(fā)展、康復、預后等各環(huán)節(jié)中起重要作用。有報道顯示,55.3%的冠心病病人出現(xiàn)不同程度的負性心理,如焦慮、抑郁等,而這些負性心理又是影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展、治療及康復的重要因素[1]。因此,除軀體治療外,還需給予心理干預消除負性心理,幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以利早日康復。有關(guān)臨床研究表明,心理干預能改善冠心病病人的心理狀況并提高臨床療效。但由于各研究的臨床樣本量相對較小,且尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)Meta分析的文獻報道,故本研究旨在對近10年來國內(nèi)有關(guān)心理干預對冠心病病人負性心理及其臨床療效影響的隨機對照研究進行Meta分析,為臨床實踐提供循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過計算機檢索電子資料庫1998年1月—2009年6月中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫,并適當追查了納入文獻的參考文獻以及手工檢索中文發(fā)表與未發(fā)表的資料。檢索題名中含有“心理干預/心理行為干預”“冠心病/心絞痛/心肌梗死/急性冠脈綜合征”的文獻,并在摘要中檢索含有“隨機”的文獻。

1.2 納入與排除標準 納入標準:①文獻內(nèi)容涉及心理護理或心理干預與冠心病病人心理狀況改變之間關(guān)系的隨機對照試驗(randomised controlled trial,RCT);②各文獻研究方法相似,對照組實施常規(guī)護理,實驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上予心理干預,包括健康教育、放松療法、心理支持療法、個體化心理疏導等;干預時間為4周或1個月;③評測病人焦慮和(或)抑郁負性心理,焦慮心理采用SAS量表評測,抑郁心理采用SDS量表評測,報告結(jié)果為計量資料表示。排除標準:①原始文獻實驗設(shè)計不嚴謹、報道信息太少等無法利用的信息以及通過各種渠道未獲得全文,僅有摘要者;②已指出的特別人群如女性心絞痛以及特定年齡段,如中老年冠心病的文獻;③負性心理采用其他量表評測或報告結(jié)果以計數(shù)資料表示的文獻;④無4周或1個月干預時間評測的文獻;⑤重復發(fā)表的文獻僅選其一。

1.3 文獻質(zhì)量評價和資料提取 由研究者與另兩名評價員按照上述標準,采用Jadad等[2]制定的量表各自獨立地對納入的文獻地進行質(zhì)量評價和資料提取,然后交叉核對,若有分歧商討解決。Jadad量表計分為1分～5分,1分～2分的實驗研究被視為低質(zhì)量研究,3分～5分為高質(zhì)量研究。資料提取包括研究的基本情況,即作者姓名、文獻發(fā)表年份、研究樣本量大小、心理干預措施、對照組與干預組在試驗前后的SAS評分和SDS評分以及臨床療效(總有效率)等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevManv 4.2軟件包。本研究中計量資料以權(quán)重的均差(weighted mean difference,WMD)表示,用95%的可信區(qū)間(confidence interval,CI)表達。采用Q檢驗法進行各研究的異質(zhì)性檢驗,若P>0.1為研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性。當研究間出現(xiàn)顯著的異質(zhì)性時,則使用隨機效應(yīng)模型(random effects model),反之則采用固定效應(yīng)模型(fixed effects model)。采用倒漏斗圖檢驗是否有發(fā)表偏倚;若倒漏斗圖顯示不對稱提示存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 按照檢索策略初步檢索出文獻共62篇,經(jīng)逐一仔細閱讀全文,嚴格按照上述納入和排除標準,最終納入10篇研究文獻[3-12]進行Meta分析,病例共有 954例,其中干預組累計 476例,對照組累計478例。

2.2 納入文獻基本情況及文獻質(zhì)量 納入文獻的基本情況見表1。在納入的10篇文獻中,病人疾病在篇名中統(tǒng)稱為冠心病有5篇,為急性心肌梗死3篇,不穩(wěn)定心絞痛2篇;2篇[7,8]被評為高質(zhì)量(3分),其余8篇被評為低質(zhì)量。所有RCT在文中都有“隨機”字樣,2篇描述具體的隨機分配方法。納入研究中1篇[5]詳細報告了樣本的失訪和退出人數(shù)及原因。所有研究在進行研究前基本資料進行了比較或統(tǒng)計學分析,基線有可比性。對納入文獻進行Egger回歸分析,繪制倒漏斗圖,顯示不對稱, 說明存在發(fā)表偏倚。

表1 被納入研究的文獻基本情況

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 心理干預對冠心病病人焦慮心理的影響 7項研究報道了心理干預對于冠心病病人焦慮心理SAS評分的影響情況,對該7項研究齊性檢驗示P<0.1(Q=13.85,d f=6,P=0.03),表明研究間存在異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示95%為CI-9.85[-11.50,-8.20],提示干預組SAS評分的均數(shù)小于對照組,心理干預可降低SAS評分,說明心理干預可明顯改善冠心病病人的焦慮心理,合并的效應(yīng)值Z=11.71,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 心理干預組與對照組對冠心病病人焦慮心理影響的比較

2.3.2 心理干預對冠心病病人抑郁心理的影響 9項研究報道了心理干預對于冠心病病人抑郁心理SDS評分的影響情況,對上述9項研究進行Meta分析,齊性檢驗示P<0.1(Q=178.93,df=8,P<0.000 01),表明研究間存在異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示W(wǎng)MD及其 95%CI為-9.81[-13.91,-5.71],均小于0,提示干預組SDS評分的均數(shù)小于對照組,心理干預可降低SDS評分,說明心理干預可明顯改善冠心病病人的抑郁心理,合并的效應(yīng)值Z=4.69,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 心理干預組與對照組對冠心病病人抑郁心理影響的比較

2.4.3 心理干預對冠心病病人臨床療效的影響 5項研究報道了心理干預對于冠心病病人臨床療效的影響情況,對上述5項研究進行M eta分析,齊性檢驗示P>0.1(Q=6.61,df=4,P=0.16),表明研究間不存在異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示,合并后的相對危險度(relative risk,RR)為1.28,95%CI為 1.28[1,17,1.40],均大于 1,提示有利于結(jié)局方面即療效提高方面干預組更有效,即說明心理干預組的臨床療效優(yōu)于對照組,合并的效應(yīng)值Z=5.19,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表 4。

表4 心理干預組與對照組對冠心病病人臨床療效影響的比較

3 討論

3.1 有效性評價 冠心病病人負性情緒的存在,不僅降低了病人的生活質(zhì)量,也與身體癥狀相互作用,嚴重影響著治療的效果和預后。機體在焦慮、抑郁、緊張等負性情緒影響下,體內(nèi)交感神經(jīng)興奮性增高,導致腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等分泌增加,使心率加快,甚至誘發(fā)心律失常;去甲腎上腺素釋放過多,致使血管收縮、血壓升高,心肌耗氧量增加,出現(xiàn)心絞痛甚至誘發(fā)心肌梗死[13]。隨著“生物醫(yī)學模式”向“生物-心理-社會醫(yī)學模式”的轉(zhuǎn)變,使人們認識到心血管疾病的發(fā)生與心理社會因素有密切關(guān)系,應(yīng)用心理干預是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施,尤其是對于年齡較大者、常存在悲觀等不良情緒者、孤獨無依者以及合并其他基礎(chǔ)疾病者予以適當?shù)男睦砀深A可取得良好效果。

本研究結(jié)果均顯示出對國內(nèi)冠心病病人進行心理干預,可明顯改善病人的焦慮SAS評分、抑郁SDS評分等并提高臨床療效。這是因為及時、科學、合理的心理干預能使冠心病病人產(chǎn)生良好的心情和樂觀的情緒,從而使內(nèi)分泌系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)處于最佳功能狀態(tài),增強病人的抗病能力,有利于冠心病病人的康復。具體的心理干預措施有心理咨詢、個體心理指導、傾聽答疑、心理支持、認知干預、疏導安慰鼓勵病人、健康教育等。本研究選取的是心理干預時間為4周或1個月的病人進行分析,基于冠心病病人住院時間及護理人員予以護理措施的可行性而考慮的。時間短者可能效果差,時間過長者,可能已出院,予以心理護理難以實施。

3.2 存在問題 所納入的10篇文獻的研究均為國內(nèi)文獻報道,且結(jié)果均為有意義的陽性結(jié)果,這其中極大可能存在發(fā)表偏倚性問題,使得結(jié)果可信度降低。原因可能是:第一,陰性結(jié)果的研究論文較難發(fā)表,與國內(nèi)的研究環(huán)境有一定關(guān)系。今后可查閱外文文獻,以探討國外及國內(nèi)報道合并后的薈萃分析是否得出一致結(jié)果。第二,文獻本身總體質(zhì)量并不高,為單中心研究,大多數(shù)未說明具體的隨機分組方案或方案不當,未交代分配方案是否隱藏。另外,各文獻護理措施并不統(tǒng)一,這與心理干預措施多樣性有關(guān)。若今后有學者將各種心理干預措施進行細化分組實施而得出不同的結(jié)果,再根據(jù)各心理干預措施進行Meta分析,則為更具有臨床實用意義。第三,在各文獻數(shù)據(jù)比較與處理中,因為所取數(shù)值為干預后測量值,因各研究者不同其同類數(shù)據(jù)相差較大,基線評分組間不甚均衡,而合并處理亦較困難;臨床療效以總有效率為資料提取,而部分文獻判斷臨床療效分為明顯好轉(zhuǎn)、好轉(zhuǎn)、進步、無效。在1篇文獻[12]中提及將明顯好轉(zhuǎn)與好轉(zhuǎn)為總有效率,其他為無效。本研究中亦默認此方法。這些均可能影響研究結(jié)果。

4 小結(jié)

本研究的Meta分析結(jié)果顯示,心理干預可明顯改善冠心病病人的焦慮抑郁等負性心理,并可提高臨床療效。但因其受發(fā)表偏倚等諸多因素的影響,今后仍需進行大樣本、多中心的隨機對照試驗,應(yīng)用更多或不同的研究指標,并增加納入研究的數(shù)量尤其是國外文獻,進一步作此課題的Meta分析,從而由循證醫(yī)學的角度對心理干預在冠心病治療中的實施提供充分的理論依據(jù)。

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