毛 健張振岳吳林霖顧慶春黃永東

消化道出血是臨床遇到的常見病,本文重點(diǎn)討論的是非靜脈曲張性消化道出血,這類出血臨床上表現(xiàn)發(fā)病急,反復(fù)發(fā)病,診斷困難,保守治療效果差等特點(diǎn)。內(nèi)鏡、超聲、CT、放射性核素等檢查往往很難發(fā)現(xiàn)出血部位。選擇性動脈造影可及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血部位,并能同時(shí)對一部分出血灶介入治療,從而起到迅速止血、挽救生命并減少患者醫(yī)療費(fèi)用的作用?，F(xiàn)將我院2005年5月～2008年12月間33例報(bào)道如下。

方 法

1.臨床治療

33例中男21例,女 12例,年齡 32～84歲,平均56.4歲。臨床表現(xiàn)有嘔血、反復(fù)便血或黑便,出血量最多約為2000m l,病程1d到數(shù)月。33例中18例先行內(nèi)鏡(胃鏡及腸鏡),其中6例因消化道積血未成功。另15例直接行動脈造影。

2.方法

術(shù)前行碘過敏試驗(yàn)。均采用Seldinger技術(shù),經(jīng)皮股動脈穿刺置管。置入4-5F RH或Cobra導(dǎo)管,常規(guī)行腹主動脈、腹腔干、腸系膜上、下動脈造影。對比劑為300mgI/ml碘海醇。腹主動脈 20～30m l,10m l/s;腹腔干18～21m l,4～5m l/s;腸系膜上動脈20～25ml,5m l/s;腸系膜下動脈12～15m l,3m l/s。使用機(jī)器為Siemens公司的AXIOM Artis FA血管造影機(jī)。

造影發(fā)現(xiàn)病灶26例,行血管加壓素灌注16例(包括出血量較多但造影陰性者),行彈簧圈栓塞6例,造影后手術(shù)治療9例,13例完全止血,3例在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

結(jié) 果

1.造影表現(xiàn)(圖1～15)

33例病例中,發(fā)現(xiàn)陽性病灶 26例,陽性率78.7%,出血動脈來自胰十二指腸下動脈、空腸動脈、腸系膜下動脈等,7例表現(xiàn)為腫瘤染色,2例病理為小腸間質(zhì)瘤;5例病理為結(jié)腸腺癌;9例為潰瘍性及炎性出血;1例病理是空腸憩室;2例見血管畸形出血。7例陰性表現(xiàn)患者,術(shù)后予內(nèi)科止血,1d后均無再出血。隨訪中,陰性中3例仍有間斷出血。

2.治療及效果

33例患者中16例使用血管加壓素,一般予以0.1～0.2U/min,維持12h,其中3例患者使用過程中出現(xiàn)腹痛明顯而停止。1例十二指腸球后部潰瘍手術(shù),6例上消化道出血均以彈簧圈和(或)明膠海綿栓塞,1例血管畸形先用鋼絲定位后手術(shù)切除,另1例血管畸形直接手術(shù)治療,但術(shù)后3個月再次出血,行保守治療。7例陰性表現(xiàn)患者,術(shù)后予以內(nèi)科止血,1d后均無再出血。隨訪中,陰性中1例仍有間斷出血。

討 論

1.消化道出血的原因

消化道出血的病因多種多樣:①各種炎癥及潰瘍(圖1～6):介入治療對于這類出血效果理想,是非手術(shù)治療的首選治療方法。②腫瘤性病變:本組中見間質(zhì)瘤、結(jié)直腸癌等。結(jié)直腸癌(圖7～10)出血的一些患者,由于腸腔積血較多,內(nèi)鏡無法操作,動脈造影可對內(nèi)鏡的重要補(bǔ)充診斷。小腸間質(zhì)瘤(圖12,13)臨床上發(fā)病急,出血量大,檢查難等特點(diǎn),動脈造影陽性率高,定位準(zhǔn)確,目前已是手術(shù)前首選的檢查方法。③血管性病變:包括血管畸形(圖11)、血管發(fā)育不良、動脈瘤(圖14,15)等,臨床上表現(xiàn)為反復(fù)出血,各種治療包括介入及外科手術(shù)均高復(fù)發(fā)率。動脈造影能對其定性及定位診斷,介入治療是此類出血的止血的重要方法。④醫(yī)源性及其他等原因:一般以假性動脈瘤多見,介入治療效果理想。⑤另外還有因長期門脈高壓致腸系膜上、下靜脈血栓而致消化道出血的,介入治療的目的主要是降低門脈壓力,開通閉塞的血管,本章暫不討論。

2.選擇性血管造影診斷消化道出血的意義

消化道出血的血管造影診斷的直接征象是對比劑外溢入腸腔并滯留于局部,間接征象則為異常血管、腫瘤染色等,所以血管造影不僅可以明確出血部位,還可以明確病變的性質(zhì)[1]。1963年,Nussbaum等[2]經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)表明,當(dāng)腸道動脈出血量達(dá)到0.5m l/min以上,選擇性血管造影才有可能顯示對比劑外溢征象而明確出血部位,臨床經(jīng)驗(yàn)證明,血管造影所能顯示的出血,其速度須在1.0～1.5m l/min以上[3]。本組33例造影中,26例陽性,陽性率約78.7%,與國內(nèi)外報(bào)道50%～94%相仿[4],與何仕誠等[5]73.1%稍似,明顯高于馮敢生等[6]報(bào)道的18.4%。陽性率高的原因分析如下:①相當(dāng)一部分患者已經(jīng)經(jīng)過內(nèi)鏡、X線等檢查的篩選,其檢查陰性而仍有反復(fù)出血者,動脈造影陽性率增高,檢查陽性內(nèi)鏡無法治療者,陽性率更高。②部分患者不明原因消化道出血病史很長,出血頻繁,在出血期間行急診造影,能提高陽性率。③動脈造影技術(shù)的提高,首選在高度懷疑的血管行超選擇造影,在生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下,對重點(diǎn)血管重復(fù)的造影,可以提高陽性率。我們曾碰倒1例患者,出現(xiàn)上消化道大出血,臨床上內(nèi)科止血藥已使用兩天,第1次造影未見到明顯出血,在行胃十二指腸動脈超選擇造影時(shí),發(fā)現(xiàn)該動脈的二級分支破裂,對比劑外溢很快,隨即用彈簧圈成功止血。④術(shù)前術(shù)中的準(zhǔn)備需充分。消化道出血的患者腸脹氣較多,腸蠕動較快,若沒有明顯禁忌證,術(shù)前常規(guī)山莨菪堿(654-2)5～10mg肌注,以減少腸蠕動的影響。除危重患者,一般我們造影前停止使用止血藥2h以上,期間有出血,在補(bǔ)充血容量同時(shí),可以急診造影。術(shù)中患者屏氣動作非常重要,除非是危重患者,我們一般對患者的呼吸氣需嚴(yán)格訓(xùn)練及控制。若是危重患者,我們一般使用電影技術(shù)的造影采集方法,這樣也可以提高陽性率。

另外,消化道造影也漸漸成為外科手術(shù)的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。1996年中山醫(yī)院曾維新等[7]就對腸血管發(fā)育不良的血管進(jìn)行標(biāo)記定位,幫助外科醫(yī)師術(shù)中順利、快速尋找相應(yīng)的病變部位。對于不明原因的消化道出血患者,定位診斷遠(yuǎn)比定性診斷重要,因?yàn)檎_的定位診斷對外科手術(shù)更具指導(dǎo)意義[8]。

3.介入治療消化道出血的意義

動脈灌注止血藥和出血動脈的栓塞是目前消化道出血的介入治療方法[9]。止血藥一般使用血管加壓素,其機(jī)制為血管加壓素能使小動脈等血管床普遍收縮,減低局部血流量及流速,從而達(dá)到止血目的,而且靶動脈灌注較靜脈滴注更有效且用量少[10],并發(fā)癥較少,但復(fù)發(fā)率仍較高[11]。何仕誠等[5]認(rèn)為灌注血管加壓素對胃腸道大出血是一種外科術(shù)前暫時(shí)止血的有效方法。血管加壓素在使用過程中常出現(xiàn)腹痛,部分患者因腹痛明顯而停藥,這也是加壓素常見副作用,我們一般對這類無法耐受的患者予止血敏、止血芳酸等止血藥進(jìn)行灌注,也能起到暫時(shí)止血的作用,但其副作用和并發(fā)癥因無大樣本無法了解。

動脈栓塞劑有明膠海綿、PVA、鋼圈等。1977年,就有學(xué)者采用明膠海綿栓塞靶動脈治療消化道出血獲得成功[10]。對于上消化道出血的患者,栓塞治療應(yīng)為首選[10]。上消化道出血動脈多見于胃左動脈(圖1,5)、胃十二指腸動脈、肝動脈及其分支、胃網(wǎng)膜動脈等,其相互之間有豐富的側(cè)支循環(huán),栓塞時(shí)一般不存在腸壁壞死的危險(xiǎn)。在實(shí)踐中,我們認(rèn)為對于上述血管的栓塞,盡量要對病變段的近遠(yuǎn)端同時(shí)栓塞,以鋼圈為主,間以少量海綿,這樣才能防止出血段側(cè)支的迅速建立,以減少復(fù)發(fā)率,若遠(yuǎn)端血管太細(xì),微導(dǎo)管達(dá)不到,則先用海綿栓塞,再予鋼圈栓塞近端。

對于下消化道大出血,過去多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在空腸、回腸及結(jié)腸出血治療中應(yīng)用栓塞治療有梗死發(fā)生的危險(xiǎn)[12],近年來介入方法中強(qiáng)調(diào)微導(dǎo)管和DSA的使用,應(yīng)用微導(dǎo)管可使插管更易到達(dá)靶血管,對于腸系膜弓狀動脈內(nèi)的遠(yuǎn)端栓塞提供了可能。資料顯示:在栓塞平面上一般認(rèn)為準(zhǔn)確定位在末級弓狀動脈和一定范圍內(nèi)的直動脈栓塞不會引起腸壞死[13]。但在臨床實(shí)踐中,由于醫(yī)療環(huán)境的影響,我們對于下消化道出血還是以診斷性造影為主,治療上也以灌注血管加壓素或止血藥為主。

綜上所述,介入技術(shù)對急慢性非門脈性消化道出血的診斷效果顯著,不但可以對臨床經(jīng)多種檢查難以診斷出血的病例作出明確的定位和定性診斷,而且還可以用介入栓塞或藥物灌注技術(shù)進(jìn)行止血治療,同時(shí)也為大出血的患者贏得了術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間,避免盲目手術(shù)探查,對高?；颊?手術(shù)探查難以實(shí)施,介入性診療技術(shù)是唯一正確的治療選擇[14]。因此,介入技術(shù)是一種值得推廣和臨床選擇的非門脈性消化道出血的微創(chuàng)診治手段。

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