胡耀文 樓亞玲 趙志偉 (浙江余姚市人民醫(yī)院 35400; 遼寧錦州市中心醫(yī)院)

近年來(lái)由于慢性阻塞性肺疾病患病率增高,臨床濫用抗生素現(xiàn)象較為普遍，加上化療及免疫療法的應(yīng)用等，使呼吸道感染的菌譜構(gòu)成及其抗生素的敏感性發(fā)生明顯變化。為了解引起呼吸道感染的革蘭陰性桿菌菌譜構(gòu)成及其對(duì)抗生素的耐藥性，本文分析了我院近1年半來(lái)引起呼吸道感染的革蘭陰性桿菌分布及耐藥性，為監(jiān)測(cè)耐藥菌株變化趨勢(shì)及臨床用藥提供依據(jù)。結(jié)果報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 收集2006年6月至2008年1月我院臨床各科診斷為呼吸道感染的住院患者(短期內(nèi)多次檢測(cè)出同一種類(lèi)細(xì)菌者只計(jì)1次)的痰液及咽部分泌物標(biāo)本319份。標(biāo)本采集前，患者晨起常規(guī)刷牙，用0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)漱口3次，深咳留痰或經(jīng)支氣管無(wú)菌毛刷采取標(biāo)本，然后立即送檢。

1.2 培養(yǎng)方法 送檢標(biāo)本均接種于血平板、麥康凱平板，巧克力色平板。按要求分別置普通培養(yǎng)箱、二氧化碳培養(yǎng)箱培養(yǎng)，箱內(nèi)溫度37℃，培養(yǎng)時(shí)間24h。經(jīng)分離培養(yǎng)后取單一菌落進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.3 鑒定與藥敏試驗(yàn) 使用VITEK 32全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏分析系統(tǒng)，對(duì)分離培養(yǎng)的菌落進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)，選用大腸桿菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 29213和銅綠假單胞菌ATCC 27853進(jìn)行質(zhì)控，嚴(yán)格按照美國(guó)國(guó)家臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLS)推薦的方法對(duì)菌株的耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析[1]。

1.4 超廣譜β－內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)(ESBLs)使用VITEK 32全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行ESBLs檢測(cè)[2]。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布 送檢痰液及咽部分泌物標(biāo)本共319份，經(jīng)培養(yǎng)鑒定獲得致病菌232株。在分離到的致病菌中，以革蘭陰性為主，占68.1%(158/232)。所有檢出的革蘭陰性菌中，占致病菌前5位的依次是：銅綠假單胞菌(49株,31.0%),大腸埃希菌(40株,25.3%),肺炎克雷伯菌(26株,16.5%),陰溝腸桿菌(18株,11.4%)；不動(dòng)桿菌(11株,7.0%)；其他革蘭陰性菌14株(8.9%)。

2.2 藥物敏感性分布 5種主要致病菌對(duì)10種抗生素敏感率分布見(jiàn)表1。10種抗生素中，銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶的敏感率最高（79.6%），對(duì)亞胺培南的敏感率位于第二位(73.5%)；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌均對(duì)亞胺培南的敏感率最高，分別為97.5%、96.2%、94.4%、90.9%。5種致病菌對(duì)氨芐西林的敏感率最低。

2.3 革蘭陰性桿菌超廣譜、β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢出率及藥敏結(jié)果 檢出率：銅綠假單胞菌46.9%(23/49)，大腸埃希菌32.5%(13/40)，肺炎克雷伯菌42.3%(11/26)。3種產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌，針對(duì)除亞胺培南外的其他9種抗生素，僅肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦的敏感率稍高，為54.5%，對(duì)其他藥物的敏感率均低于50%或更低。3種產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南的敏感率較為理想，分別為：銅綠假單胞菌(95.7%)，大腸埃希菌(92.3%)；肺炎克雷伯菌(90.9%)。

表1 臨床常用抗生素對(duì)檢出的5種主要致病菌療效情況 [有效株數(shù)(%)]

3 討論

對(duì)于呼吸道細(xì)菌感染，抗生素的臨床應(yīng)用仍是目前控制感染的有效方法，但由于濫用或不合理使用抗生素，引發(fā)細(xì)菌耐藥菌的變遷和抗生素耐藥率的上升，影響臨床療效。痰液及呼吸道分泌物培養(yǎng)是呼吸道感染病原菌診斷的重要手段，分析痰液及呼吸道分泌物病原菌菌株種類(lèi)和耐藥情況對(duì)指導(dǎo)臨床用藥具有重要意義。

本次研究分離的232株致病菌中，革蘭陰性桿菌共158株，占68.1%。前5位依次是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝桿菌、不動(dòng)桿菌，構(gòu)成了引起呼吸道感染的主要致病菌。藥敏結(jié)果表明，上述細(xì)菌對(duì)多種抗生素均有較高的耐藥性，銅綠假單胞菌是本次檢測(cè)到的首要病原菌，對(duì)多種常用抗生素敏感性均較低，應(yīng)引起高度重視。分析這種情況的產(chǎn)生一方面與抗生素本身有關(guān)，另一方面與抗生素廣泛應(yīng)用有關(guān)。由于濫用廣譜抗生素，使細(xì)菌很快產(chǎn)生耐藥性[3]。近年來(lái)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物的大量使用，導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs菌株明顯增多，本文檢測(cè)到的主要致病菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的敏感性均較高，其原因是由于亞胺培南具有β-內(nèi)酰胺環(huán)的獨(dú)特結(jié)構(gòu)，使其免受β-內(nèi)酰胺酶的影響[4]，故能發(fā)揮良好的抗菌作用。但ESBLs可以通過(guò)接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)等形式使耐藥基因在細(xì)菌間擴(kuò)散[5]。近年來(lái)，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的耐藥性逐年升高。從本文研究可以看出，產(chǎn)ESBLs菌對(duì)第三代頭孢菌素、氨基苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和磺胺類(lèi)呈多重耐藥，頭孢三代加酶抑制藥(頭孢哌酮舒巴坦)的耐藥率也幾乎達(dá)到了50%，對(duì)亞胺培南耐藥率卻很低。因此，對(duì)產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌，亞胺培南的抗菌活性最強(qiáng)，這與碳青酶烯類(lèi)抗生素特殊的空間構(gòu)象有關(guān)[5]，臨床上可考慮將亞胺培南等碳青酶烯類(lèi)作為抗上述病原菌的首選藥。

筆者認(rèn)為，對(duì)感染性疾病的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)在病原菌的分離培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的基礎(chǔ)上嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證，合理使用抗生素，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。

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