余 曉 葉玲榮 方 英 徐小敏 (浙江衢州市人民醫(yī)院 324000)

經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)(TVM)通過自然生理穴道完成手術(shù)操作，對胃腸道干擾極小，符合微創(chuàng)原則。本文回顧性分析我院58例經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)患者的臨床資料，并與同期行經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的60例患者進(jìn)行比較，以探討經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 2007年3月至2008年10月因患子宮肌瘤在我院婦科住院行經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)治療的患者58例為陰式組，另選擇2003年1月至2004年12月間在我院行經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的患者60例設(shè)為經(jīng)腹組。兩組患者均為已婚并要求保留子宮者，術(shù)前均行婦科及超聲檢查對肌瘤的位置、大小、數(shù)目、形狀和活動(dòng)度以及與內(nèi)膜的距離進(jìn)行詳細(xì)了解。所有患者術(shù)前均常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以排除宮頸惡性病變，對月經(jīng)不正常者先行診斷性刮宮術(shù)以排除子宮內(nèi)膜病變。陰式組患者平均(37.5±1.5)歲(26～45歲)；婦檢提示子宮體積為孕6～14周大小，活動(dòng)度良好，陰道松弛。超聲提示均為子宮體肌壁間或漿膜下肌瘤，單個(gè)肌瘤直徑3.5～6.8cm；單發(fā)肌瘤46例(79.3%)，2個(gè)肌瘤9例(15.5%)，多發(fā)肌瘤3例(5.2%)；漿膜下肌瘤15例(25.9%)，肌壁間肌瘤43例(74.1%)。經(jīng)腹組患者平均(38.1±1.4)歲；婦檢提示子宮體積為孕6～16周大小，活動(dòng)度良好。超聲提示均為子宮體肌壁間或漿膜下肌瘤，單個(gè)肌瘤直徑4.0～7.5cm；單發(fā)肌瘤12例(20.0%)，2個(gè)肌瘤26例(43.3%)，多發(fā)肌瘤22例(36.7%)；漿膜下肌瘤19例(31.7%)，肌壁間肌瘤41例(68.3%)。兩組患者的年齡、產(chǎn)次、肌瘤情況、子宮活動(dòng)度和合并癥等方面大體一致，入選病例的手術(shù)均由具有高級職稱且操作熟練的醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)：術(shù)前陰道準(zhǔn)備及清潔灌腸同一般經(jīng)陰道手術(shù)。手術(shù)均采用持續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中采用佛山市婦保院謝慶煌設(shè)計(jì)的經(jīng)陰道手術(shù)專用器械。患者取膀胱截石位，置陰道拉鉤暴露宮頸后用宮頸鉗鉗夾宮頸向外牽拉，根據(jù)肌瘤位置選擇切開前或后穹隆。若肌瘤位于宮體前壁，則從宮頸膀胱橫溝處向膀胱宮頸間隙內(nèi)注入1∶1200稀釋腎上腺素生理鹽水，水壓分離膀胱宮頸間隙，在宮頸膀胱橫溝上0.5cm處橫行切開陰道黏膜深達(dá)宮頸筋膜層，向兩側(cè)延長切口至3點(diǎn)、9點(diǎn)處。鈍性向上分離膀胱宮頸間隙至子宮膀胱反折腹膜后上推膀胱，剪開前反折腹膜并向兩側(cè)延伸切口，放置陰道拉鉤深達(dá)盆腔,暴露子宮前壁，探查發(fā)現(xiàn)肌瘤后用單爪抓鉗鉗夾肌瘤及其上方子宮漿肌層，將其自反折腹膜切口處緩慢牽出，同時(shí)松開宮頸鉗并將宮頸向后上方推送以協(xié)助瘤體娩出。如瘤體位于子宮后壁，則切開陰道后穹隆及子宮直腸陷凹處腹膜，將陰道拉鉤放入子宮直腸陷凹腹膜切口內(nèi)，暴露子宮后壁，探查發(fā)現(xiàn)肌瘤后用單爪抓鉗鉗夾瘤體至后穹隆切口處緩慢牽出。瘤體附近子宮肌層內(nèi)注射垂體后葉素針6～12U，橫行切開瘤體上方子宮肌壁至肌瘤包膜，用雙爪抓鉗鉗夾瘤體后用肌瘤剝離器沿分界處進(jìn)行鈍性剝離直至剔除肌瘤，若瘤體較大，可邊剝離邊將肌瘤碎分后逐塊取出，直至將肌瘤完全剔凈。仔細(xì)觸摸檢查子宮肌層，如發(fā)現(xiàn)其他肌瘤，同法予以剔除。0號可吸收線“8”字縫合瘤腔基底部數(shù)針，閉合瘤腔后連續(xù)全層扣鎖縫合子宮漿肌層(如肌瘤較大，肌瘤包膜可適當(dāng)修剪后再縫合)，仔細(xì)檢查創(chuàng)面無出血，予0.5%甲硝唑注射液250ml沖洗盆腔后將子宮還納，2-0號可吸收線連續(xù)全層縫合子宮膀胱反折腹膜和陰道黏膜切口，根據(jù)術(shù)中情況選擇性地經(jīng)陰道放置腹腔引流管并行陰道內(nèi)紗布填塞壓迫24～48h。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)：按按參考文獻(xiàn)[1]的操作步驟進(jìn)行。

1.3 術(shù)中失血量按容積法和稱重法進(jìn)行準(zhǔn)確評估。

1.4 術(shù)后觀察與隨訪 術(shù)后去枕平臥6h后改半坐位以利于盆腔引流，檢測血壓、脈搏、體溫、呼吸、尿量及陰道流血情況，予抗生素預(yù)防術(shù)后感染、米索前列醇片(400μg，每8h一次)舌下含服促進(jìn)子宮收縮。術(shù)后6h即進(jìn)流質(zhì)飲食，次日改進(jìn)半流質(zhì)飲食，導(dǎo)尿管留置1～3d。術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)診行婦科及盆腔B超檢查，以后每隔3個(gè)月定期門診隨診1次以了解術(shù)后恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較(表l)兩組患者子宮肌瘤剔除術(shù)均順利完成，術(shù)中無鄰近臟器損傷發(fā)生。兩組手術(shù)時(shí)間接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；陰式組患者的術(shù)中出血量較經(jīng)腹組少，經(jīng)腹組剔除的肌瘤個(gè)數(shù)和重量較陰式組多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 (s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 (s)

組 別 例 數(shù) 手術(shù)時(shí)間 (min)術(shù)中出血量(ml)剔除肌瘤數(shù)(個(gè))剔除肌瘤重量(g)陰式組 58 62±13 105±30 4.2±2.7 214±92經(jīng)腹組 60 58±25 175±35 6.6±1.5 298±85 t 1.09 11.65 6.00 5.15

表2 兩組患者術(shù)后情況比較 (s)

表2 兩組患者術(shù)后情況比較 (s)

組 別 例 數(shù) 術(shù)后最高體溫(℃)體溫恢復(fù)正常時(shí)間(d)肛門排氣(h)使用抗生素時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用（元）陰式組 58 38.8±0.4 3.6±0.5 21±7 4.0±0.5 5.5±1.0 5408.4±28.5經(jīng)腹組 60 38.9±0.5 3.5±0.3 36±4 3.9±0.3 7.8±0.5 5417.2±32.1 t 1.20 1.32 14.35 1.32 15.88 1.61

2.2 術(shù)后情況比較(表2)兩組患者術(shù)后最高體溫、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、使用抗生素時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，陰式組患者的肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間較經(jīng)腹組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 術(shù)后隨訪情況 兩組患者均于術(shù)后l、3、6、12個(gè)月門診隨訪，平均隨訪時(shí)間6.6個(gè)月。兩組因月經(jīng)量過多或有膀胱、直腸壓迫癥狀而手術(shù)的43例，術(shù)后癥狀全部緩解，婦科檢查和B超均未發(fā)現(xiàn)殘余肌瘤。陰式組術(shù)后部分患者有下腹墜脹或腰部酸痛，但持續(xù)時(shí)間均較短，術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)診時(shí)均見陰道穹隆黏膜已愈合良好，無明顯瘢痕。

3 討論

經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)式的最大優(yōu)點(diǎn)是：術(shù)者可在直視下進(jìn)行每一步操作，避免腹腔鏡下不能利用觸覺發(fā)現(xiàn)子宮肌壁間較深肌瘤的缺點(diǎn)，而且無需復(fù)雜、昂貴的手術(shù)器械，縫合較容易，具有更直觀、更精確等優(yōu)點(diǎn)，較容易開展。但陰式肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證相對局限，目前認(rèn)為如術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)子宮活動(dòng)度差、單個(gè)肌瘤過大(如直徑>10cm)，陰道彈性容量差、盆腔嚴(yán)重粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮惡性腫瘤、盆腔手術(shù)史、附件病變者均不適合該術(shù)式[2]。本次觀察中我們對58例患者進(jìn)行了該手術(shù)治療并均取得了成功，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式不僅具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，這與我們術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證、對患者進(jìn)行正確篩選有很大關(guān)系。

經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)相比，具有對胃腸道干擾小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、術(shù)后病率低及住院時(shí)間短、體表不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床醫(yī)師和患者的歡迎。該術(shù)式雖有手術(shù)視野小、操作較困難，易損傷鄰近臟器，在伴有嚴(yán)重盆腔粘連時(shí)手術(shù)難以完成等不足，但由于其避免了開腹、關(guān)腹過程，并可在直視下及時(shí)止血，因而手術(shù)時(shí)間并不延長，出血量并不增多，而且隨著手術(shù)熟練程度的提高，手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短。

我們認(rèn)為，術(shù)前進(jìn)行詳盡的婦科檢查和B超檢查是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵，子宮體積<14孕周或肌瘤直徑<10cm是行經(jīng)陰道手術(shù)較理想的適應(yīng)證。本次觀察中陰式組患者的術(shù)中出血量較經(jīng)腹組減少，考慮原因可能為術(shù)中子宮的極度前屈或后屈壓迫了子宮血管，一定程度上起到了止血帶的作用，減少了術(shù)中出血。另外，本次觀察中陰式組患者的肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間也較經(jīng)腹組明顯縮短，充分體現(xiàn)了該術(shù)式術(shù)后康復(fù)快的微創(chuàng)優(yōu)勢。觀察中我們也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹組剔除的肌瘤數(shù)量和重量較陰式組顯著性增多，提示我們雖然經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)符合微創(chuàng)原則，是現(xiàn)代手術(shù)方式的一種補(bǔ)充和創(chuàng)新，但其成功與否與術(shù)者技術(shù)的熟練程度、手術(shù)指征的正確把握及某些特殊器械的配備關(guān)系密切，目前還不能完全取代經(jīng)腹手術(shù)[3]，對于多發(fā)性肌瘤、肌瘤體積較大、有盆或腹腔手術(shù)史且伴有嚴(yán)重盆腔粘連及合并附件腫物者，仍以經(jīng)腹手術(shù)為宜。

[1]豐有吉,李荷蓮.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.

[2]Falcone T, Bedaiwy MA. Minimally invasive management of uterine fibroids[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2002,14:401-407.

[3]Al-Fozan H, Dufort J, Kaplow M, et al. Cost analysis of myomectomy, hysterectomy, and uterine artery embolization[J]. Am J Obstet Gyneco, 2002, 187: 1401-1404.