李智鵑 施夏青 (浙江麗水市中心醫(yī)院 323000)

搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最重要的措施是及時(shí)有效地清除患者胃腸道內(nèi)的有機(jī)磷毒物，最大限度地減少毒物吸收。在徹底洗胃的基礎(chǔ)上加用導(dǎo)瀉藥物治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效已得到公認(rèn)，既往常用硫酸鎂、甘露醇等容積性瀉藥導(dǎo)瀉,12h致瀉率較低[1]。近年來(lái)，常有復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(恒康正清)、生大黃治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒取得良好療效的報(bào)道?，F(xiàn)將我院近3年來(lái)使用恒康正清和生大黃治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的效果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2008年12月在我院急診室搶救的急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥口服中毒患者94例，其中男36例，女58例；平均年齡44歲。敵敵畏中毒36例(38.3%)，甲胺磷25例(26.6%)，樂(lè)果23例(24.5%)，馬拉硫磷5例(5.3%)，甲基對(duì)硫磷5例(5.3%)。服毒量20～100ml，平均37.3ml；服毒至就診的時(shí)間15～170min，平均76.2min。所有患者除有毒覃堿(M)樣和煙堿(N)樣癥狀外，還伴昏迷、抽搐、肺水腫、呼吸麻痹、膽堿酯酶(ChE)活力＜30%等重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀。

1.2 分組 根據(jù)使用的導(dǎo)瀉藥不同，將94例分成恒康正清組51例，生大黃組43例。兩組的性別、年齡、服毒種類、服毒量及就診時(shí)間等大體相似。

1.3 治療方法 兩組患者來(lái)院后立即按有機(jī)磷中毒的常規(guī)方法實(shí)施搶救，均經(jīng)反復(fù)洗胃、洗頭、擦身、更換衣物，在徹底洗胃并留置胃管的同時(shí)應(yīng)用阿托品、氯解磷定等藥物；抽取靜脈血查ChE活力。在上述措施的基礎(chǔ)上進(jìn)行導(dǎo)瀉：恒康正清組于洗胃后經(jīng)胃管注入恒康正清溶液300～500ml(2盒配制成2000ml)，以后每15min經(jīng)胃管內(nèi)注入250ml，約2h注完，每日1次。生大黃組在洗胃后留置胃管，并經(jīng)胃管注入生大黃溶液（免煎生大黃6g+0.9%氯化鈉注射液50ml制成），每日3次。兩組均連續(xù)使用3天，導(dǎo)瀉期間禁食。

表1 兩組不同時(shí)段ChE活性測(cè)定值比較 (s)

表1 兩組不同時(shí)段ChE活性測(cè)定值比較 (s)

導(dǎo)瀉后各時(shí)間段6h 12h 24h 48h 72h恒康正清組 51 0.15±0.12 0.27±0.12 0.37±0.14 0.39±0.14 0.55±0.13 0.60±0.16生大黃組 43 0.16±0.11 0.27±0.15 0.35±0.16 0.40±0.17 0.53±0.14 0.59±0.17 t，P 0.42,＞ 0.05 0,＞ 0.05 0.65,＞ 0.05 0.31,＞ 0.05 0.72,＞ 0.05 0.29,＞ 0.05組 別 例 數(shù) 導(dǎo)瀉前

表2 兩組并發(fā)癥及結(jié)局比較 [例（%）]

1.4 觀察指標(biāo) 兩組在其他搶救方法基本相同的條件下，使用不同的導(dǎo)瀉藥物，動(dòng)態(tài)觀察全血ChE活力以及胃腸功能不全、中間綜合征、中毒反跳、死亡發(fā)生情況；觀察阿托品化及住院的平均時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組阿托品化、住院平均時(shí)間比較 恒康正清組、生大黃組阿托品化時(shí)間分別是(4.2±0.9)h和(5.3±0.7)h；住院時(shí)間分別是(10.0±4.8)h和(14.0±5.6)h。兩組阿托品化和住院時(shí)間比較，恒康正清組均早于生大黃組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別6.52、3.73，P值均小于0.01)。

2.2 兩組不同時(shí)段ChE活力測(cè)定值比較(表1)使用不同的導(dǎo)瀉藥物后，各時(shí)間段的膽堿酯酶活性基本相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組并發(fā)癥及結(jié)局比較(表2)

表2顯示，恒康正清組胃腸功能不全的發(fā)生率明顯低于生大黃組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其他各項(xiàng)比較兩組發(fā)生率均相似。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥的服入量和胃腸清洗后毒物的殘留及再吸收是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡的重要因素。由于有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)胃腸黏膜的化學(xué)性腐蝕及阿托品的作用等，可使患者出現(xiàn)頑固性腹脹、不能排便等胃腸功能不全的表現(xiàn)，為殘留毒物再吸收提供了機(jī)會(huì)，影響了搶救成功率。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者胃內(nèi)仍殘留大量農(nóng)藥成分，其含量與血漿中農(nóng)藥含量成正相關(guān)，血漿中濃度越高，胃腸分泌型毒物也越多。此時(shí)分泌物中的有機(jī)磷農(nóng)藥往往為氧化劑，即增毒型，這些物質(zhì)再經(jīng)胃腸吸收，使病情出現(xiàn)反跳，救治難度增大。因此，及時(shí)有效清除胃腸道毒物，防止其再吸收是治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵之一。我院采用徹底洗胃后胃管內(nèi)持續(xù)注入恒康正清和生大黃的方法，實(shí)質(zhì)上起到連續(xù)性胃腸道毒物清除作用，以較快速度將毒物排出體外。如此持續(xù)注入可減少進(jìn)入血液循環(huán)中農(nóng)藥的絕對(duì)量，最大程度清除胃腸道殘毒，從而提高搶救成功率。

復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散主要成分：①A包：氯化鉀0.74g、碳酸氫鈉1.68g，②B包：氯化鈉1.46g、硫酸鈉5.68g，③C包：聚乙二醇4000 60g。該藥近年來(lái)應(yīng)用于口服農(nóng)藥中毒的導(dǎo)瀉治療，通常在服藥后4小時(shí)內(nèi)導(dǎo)致腹瀉，快速清潔腸道。聚乙二醇4000的滲透活性和電解質(zhì)的濃度不影響離子或水的吸收或排出，大量應(yīng)用對(duì)液體或電解質(zhì)平衡無(wú)明顯改變；聚乙二醇總的吸收量?jī)H0.06%，90%以原型從尿中排出。

生大黃中所含蒽醌類是致瀉的主要成分,蒽醌類中所含番瀉甙在腸道細(xì)菌酶的作用下分解產(chǎn)生大黃酸蒽酮，后者可刺激大腸黏膜，使腸蠕動(dòng)增加而瀉下。另外，還可抑制腸細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶，阻礙Na+轉(zhuǎn)運(yùn)，使腸內(nèi)滲透壓升高，保留大量水分，促進(jìn)腸蠕動(dòng)而瀉下。一般藥后6小時(shí)左右可排出稀軟便。但生大黃中又含鞣質(zhì)，有收斂作用，大劑量使用可先瀉下后便秘，久煎蒽醌類破壞較多而鞣質(zhì)被大量煎出，反可引起便秘[3]。因此，本組資料采用免煎生大黃清潔腸道。

本文比較了兩種導(dǎo)瀉藥物在搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的作用效果，結(jié)果顯示，兩種藥物對(duì)患者的全血膽堿酯酶活力均無(wú)明顯影響，說(shuō)明這兩種藥對(duì)有機(jī)磷毒物的清除能力無(wú)明顯差異。而恒康正清使用后，其胃腸功能不全發(fā)生率低于生大黃組，顯示前者對(duì)患者胃腸功能不全的防治有一定的作用。在達(dá)到阿托品化的時(shí)間及住院時(shí)間方面，恒康正清優(yōu)于生大黃。

[1]張隨玉.思密達(dá)及大黃輔助治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2003， 6（2）：156-157.

[2]陳世銘,高連永.急性中毒診斷與救治[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:20.

[3]劉時(shí)覺(jué).中醫(yī)學(xué)教程[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:222.