陳永建 王慧英 周佳 趙艷紅 曾慶春

腦靜脈竇血栓形成（cerebral venus thrombosis,CVT）是一種不常見的腦血管病變, 沒有特定的臨床癥狀,比起一般動脈堵塞引起的腦中風,其發(fā)生率較低，是很容易被忽略的一種腦血管病變。現(xiàn)將已經(jīng)明確診斷CVT的報告如下:

1 病歷摘要

患者,男,35歲, 感覺輕微發(fā)燒,頭痛和眼球周圍疼痛半月而于2005年10月5日入院。曾有面部痤瘡的病史,未經(jīng)過任何治療。除此之外,并無其它病史。 住院當天清晨因為嚴重頭痛而醒來,同時出現(xiàn)暈眩和嘔吐等癥狀,因此立即前來本院急診住院。 住院后給予對癥治療并無改善.兩天后頭痛加劇,同時有嘔吐,視力模糊,和水平性復視等癥狀出現(xiàn),急診腦CT檢查,結果沒有發(fā)現(xiàn)腦出血,腫瘤,腦腫脹或明顯的腦水腫。腦MRI檢查,T1加權像左側橫竇區(qū)見弧形條狀高信號影（圖1）。進一步行MRA,見顱內(nèi)動脈系統(tǒng)無異常發(fā)現(xiàn),靜脈期見左側橫竇乙狀竇未顯示,診斷為左側橫竇乙狀竇血栓形成（圖2）。次日行腦血管造影,顯示左側橫竇、乙狀竇未顯影，明確診斷：左側橫竇、乙狀竇血栓形成（圖3）。經(jīng)降顱壓、抗凝、保腦治療，第二天臨床癥狀即快速改善,所以沒有進一步使用溶栓治療。降顱壓、抗凝藥物治療10天后,逐漸停止靜脈注射劑,改用口服糖皮質(zhì)激素治療,病人日漸康復,于第16天出院。出院時尚有輕微水平性復視,右眼外旋功能輕度障礙,其它癥狀都恢復正常。 六個月后,再次追蹤檢查,其復視癥狀完全恢復了,兩眼外旋功能正常。

2 討論

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成(CVT)分為靜脈竇血栓形成和腦靜脈血栓形成，是由于感染性或非感染性原因導致靜脈系統(tǒng)形成血栓，引起阻塞，造成靜脈回流障礙，產(chǎn)生腦組織瘀血、水腫及顱內(nèi)壓增高，從而表現(xiàn)出一系列相關的臨床癥狀與體征。CVT的病因復雜，可累及各個年齡組，從不滿1歲的嬰兒到老年人。其臨床及神經(jīng)影像學表現(xiàn)也變化很大。如能在發(fā)病的早期采取有效的治療措施，預后良好。因此，早期診斷是很重要的。

MRI及磁共振血管造影（MRA)聯(lián)合檢查是CVT診斷及隨訪的最佳方法。如臨床高度懷疑CVT時，MRI及MRA應作為一線的檢查手段。MRI所顯示血栓的直接征象隨時間變化而不同。血栓形成急性期（1周內(nèi)），表現(xiàn)為T1：等信號，T2低信號。亞急性(2～4周），T1及T2均為高信號。第三期（l個月后），血栓的再通或血栓持久性殘留，表現(xiàn)為竇壁及竇腔的改變。亞急性期血栓的典型高信號對診斷該病意義較大，其他各期信號不典型，缺乏特異性，加上血流相關偽像的影響，靠常規(guī)MRI圖像作出診斷較困難，特別是在急性期。MRI檢查時，上矢狀竇、橫竇及直竇血栓形成最容易識別，大腦大靜脈及大腦內(nèi)靜脈血栓的識別有一定困難。MRI顯示的間接征象包括彌漫性腦腫脹（可為正常信號）、水腫或梗死(T1低信號或等信號，T2高信號），多發(fā)生在側腦室周圍白質(zhì)；出血性梗死時，T1及T2均為高信號。MRA顯示血栓的直接征象為發(fā)育正常的腦靜脈或竇血流信號缺失，或反映靜脈或竇再通的邊緣模糊且不規(guī)則的較低的血流信號。間接征象為梗阻遠端靜脈側支形成或其他途徑引流靜脈的異常擴張。上述征象不受血栓信號時間變化的影響，可清楚地顯示直竇、大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈。應用二維及三維時間飛躍法(time of flight，TOF）和相位對照（phase contrast）等方法，可增加MRA的診斷率。常規(guī)MRI及MRA的聯(lián)合檢查將使CVT的診斷率大大提高，有代替動脈內(nèi)血管造影的傾向。如果MRI禁忌或無MRI，應首先行CT檢查。80%的病例可能有不正常表現(xiàn)，但CVT的典型表現(xiàn)僅占20%。CVT的血栓直接征象有兩種：空征（強化掃描下，在上矢狀竇的后部、直竇及Galen靜脈較常見，常規(guī)掃描表現(xiàn)為上述部位高密度）和致密三角征（dense triangle sign常規(guī)掃描，上矢狀竇呈現(xiàn)高密度）。直接征象相對少見，但特異性高。非特異的間接征象有三種腦實質(zhì)異常（低密度提示水腫或梗死，高密度提示出血性梗死）、裂隙樣腦室及大腦鐮和小腦幕的強化。螺旋CT靜脈造影是CVT很有價值的檢查工具，常見的異常有充盈缺損、竇壁的強化及側支靜脈引流增加等。腦動脈血管造影（DSA），曾經(jīng)是關鍵性的診斷方法，現(xiàn)在僅用于MRI與MRA結合檢查仍不能明確CVT的情況下。典型的征象包括部分或全部靜脈竇不顯影及由擴張的側支螺旋狀的血管包圍的皮層靜脈突然中斷。總之，CVT是一種少見的疾病，由于其臨床表現(xiàn)、影像學、發(fā)作形式的多樣性，其預后仍有很大程度的不可預測性。目前，影像科神經(jīng)科醫(yī)師對此病仍缺乏經(jīng)驗，相關的治療尚未達成一致性的意見。

圖1 T1加權像左側橫竇區(qū)見弧形條狀高信號影

圖2 MRA見顱內(nèi)動脈系統(tǒng)無異常發(fā)現(xiàn),靜脈期見左側橫竇乙狀竇未顯示

圖3 腦血管造影,顯示左側橫竇、乙狀竇未顯影