徐曉英 劉付敬樟

150例維持性血液透析患者并發(fā)病毒性肝炎的臨床研究

徐曉英 劉付敬樟

目的 了解維持性血液透析患者肝炎病毒的感染率及其有關(guān)因素，探討其預(yù)防控制措施。方法 回顧性分析150例維持性血液透析的慢性腎功能衰竭患者的實(shí)驗(yàn)室資料。結(jié)果 維持性血液透析患者肝炎病毒感染率分別為乙型肝炎病毒12.50%、丙型肝炎病毒42.67%，HCV感染組、非感染組在輸血次數(shù)、透析年限的差異有顯著性，而HBV感染組、非感染組在輸血次數(shù)、透析年限的差異無顯著性。結(jié)論 病毒性肝炎仍是血液透析(HD)的主要并發(fā)癥之一，其中以HCV的發(fā)生率最高嚴(yán)格消毒措施，血源篩選、減少輸血對減少透析中肝炎病毒感染至關(guān)重要。

血液透析；肝炎病毒；預(yù)防措施

血液透析患者(HDP)是肝炎病毒感染的高危人群。為了解HDP中HBVHCV的感染情況,我們對2007年6月～2009年5月我院腎內(nèi)科血液凈化中心，經(jīng)持續(xù)性血液透析治療的慢性腎功能衰竭患者所檢測的HBV、HCV指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析，探討其可能的感染途徑，并提出預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 尿毒癥患者，男80例，女70例，年齡17～84歲。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎94例，糖尿病腎病25例，痛風(fēng)性腎病6例，高血壓病腎動脈硬化19例，慢性腎盂腎炎6例。透析年限最長13年，最短3個月，平均3.6年，每周透析1～3次，每次持續(xù)4h，均使用血仿膜、聚砜膜透析器，每只透析器均重復(fù)使用了3～6次，復(fù)用的透析器和血透治療中使用的血液管路均采用0.1%過氧乙酸浸泡消毒。所有檢測標(biāo)本送本院檢測中心專人檢測，設(shè)專用調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查登記，內(nèi)容包括透析時間、輸血次數(shù)、手術(shù)史和既往肝炎史等。

1.2 檢驗(yàn)方法 采用套式逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)及酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中HCV-RNA及抗-HCV水平及乙肝5項(xiàng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 本資料統(tǒng)計采用x2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 肝炎病毒測定陽性率 肝炎病毒感染HDP患者肝炎病毒測定陽性率分別為乙型肝炎病毒22例(14.67%)、丙型肝炎病毒64例(42.67%)，丙型肝炎病毒陽性率明顯高于乙型肝炎病毒陽性率(P＜0.01)。

表1 輸血次數(shù)和透析時間對肝炎病毒感染的影響(±s)

表1 輸血次數(shù)和透析時間對肝炎病毒感染的影響(±s)

陽性例數(shù) 輸血次數(shù) 透析時間(年)HBV(＋)22 12.36±3.54 3.63±1.65 HBV(－)128 13.58±3.79 3.74±2.02 HCV(＋)64 22.64±2.87 5.07±3.57 HCV(－)86 16.23±2.68 1.93±1.18

2.2 相關(guān)因素分析 見表1。從表1中可以看出,HBV感染組與非感染組在輸血次數(shù)、透析年限上差異無顯著性，HCV感染與非感染組在輸血資料(P＜0.05)和透析年限上(P＜0.01)上的差異有顯著性。

3 討論

病毒性肝炎是維持性透析患者常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥。終末期尿毒癥患者常處于嚴(yán)重貧血及營養(yǎng)不良狀態(tài)，免疫功能低下，病程中常受血制品影響，反復(fù)血管穿刺，在透析過程中透析器和管路重復(fù)使用，透析環(huán)境污染，或共用透析機(jī)，極易合并病毒性肝炎，增加了相互感染的機(jī)會，使血透中心的病毒性肝炎感染率居高不下。

血液透析患者感染乙型肝炎和丙型肝炎明顯高于健康人群及腎衰患者非透析者，逐漸受到關(guān)注，據(jù)報道國內(nèi)血液透析單位乙肝感染發(fā)生率為16%～28%，本組血液透析患者HBV感染率為14.67%，明顯高于美國血液透析感染監(jiān)測組織感染率為6.2%的檢測報告，與國內(nèi)檢測報告的13%～35%相似。并且本組HBV感染組、非感染組在透析年限、輸血次數(shù)上的差異無顯著性，這可能是由于我們透析中心對HBsAg(+)，HBeAg(+)患者采取了隔離措施，復(fù)用設(shè)備及公用儀器與普通患者分開有關(guān)，我們認(rèn)為可能和近幾年較普遍接種乙肝疫苗有直接影響，也與目前對HBV的檢測手段更加完善和密切關(guān)注有關(guān)。丙型病毒性肝炎(hepatitisC virus，HCV)已經(jīng)呈全球性流行，全球HCV的感染率約為3%，估計約1.7億人已感染了HCV。我國流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，一般人群抗HCV陽性率為3.2%。維持性血液透析患者由于機(jī)體免疫功能低下、血液透析時頻繁地體外循環(huán)和血管穿刺、反復(fù)輸血和其他各種醫(yī)源性因素，而成為HCV感染的高危人群。與其他透析中心比較，歐洲為17.7%[2]，美國為9.7%[1]，臺灣地區(qū)為61%[3]，本研究結(jié)果HD患者HCV感染率為42.67%，與國內(nèi)報道近似丙肝感染發(fā)生率7.2%～84.1%，但明顯高于國外資料，可能與國外對血源開展抗HCV檢測時間早及在透析過程中透析器和管路重復(fù)使用有關(guān)。另外，HCV感染組與非感染組比較，結(jié)果表明，HCV感染率與透析年限、輸血次數(shù)呈正相關(guān)(P＜0.01)，輸血次數(shù)明顯越多 (P＜0.01)，患者透析年限越長，感染HCV機(jī)會就越大。本組病例中78%有輸血史，其中28%的輸血史均發(fā)生在HCV-Ab篩選之前，而HCV陰性患者輸血主要分布在血源抗-HCV篩選之后。以上結(jié)果提示HCV感染的主要原因是輸血所引起的。

較多研究顯示HD患者血液中HBV和HCV感染明顯高于腎臟病的非透析患者，是HD最常見的并發(fā)癥，與HD醫(yī)院感染密切相關(guān)。HD患者感染肝炎病毒后不僅影響生活質(zhì)量，也是增加并發(fā)癥、病死率和移植腎功能失敗的重要原因，因此控制和預(yù)防HD患者的肝炎病毒感染十分迫切。盡管由于經(jīng)濟(jì)方面的原因，我們尚不能做到一次性使用透析器，復(fù)用患者自己的透析器可以為患者節(jié)省不少開支。透析器的復(fù)用處理采取分區(qū)專人沖洗和消毒，阻斷了由于復(fù)用過程可能感染的途徑，同時將血透中心分為肝炎病毒陽性區(qū)及肝炎病毒非陽性區(qū)，阻斷了通過血透機(jī)傳播的可能性[4]。加強(qiáng)院內(nèi)感染控制意識，血透室布局應(yīng)合理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，血液透析機(jī)做到一人一用一消毒，避免隱性感染患者與正常透析患者存在交叉感染隱患；同時，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生意識，加強(qiáng)院內(nèi)感染知識培訓(xùn)，提高防范意識，減少肝炎病毒感染率：①將血透中心分為肝炎病毒陽性區(qū)及肝炎病毒非陽性區(qū)，對血清乙肝5項(xiàng)中HBsAg、HBeAg、HBcAb任一項(xiàng)陽性者和(或)丙肝抗體陽性者在肝炎病毒陽性區(qū)專用透析機(jī)透析，對血清乙肝5項(xiàng)均陰性者及丙肝抗體陰性者在肝炎病毒非陽性區(qū)專用透析機(jī)透析。②透析器的復(fù)用也分別在兩區(qū)內(nèi)進(jìn)行專人沖洗和消毒，并定期對肝炎病毒陽性者的透析器在消毒、沖洗后將沖洗液送檢乙肝及丙肝病毒標(biāo)志物檢側(cè)。③嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，使用一次性手套、注射器、穿刺針，每人換一副手套。以防院內(nèi)交叉感染發(fā)生。④在肝炎病毒陽性區(qū)透析者，護(hù)理人員相對固定。透析機(jī)專機(jī)專用，透析耗材專人專用，透析中心劃清非隔離區(qū)、半隔離區(qū)、隔離區(qū)。透析器復(fù)用間也相應(yīng)劃清隔離區(qū)與非隔離區(qū)，杜絕混用一個復(fù)用水池，對復(fù)用池定期消毒。⑤透析患者透析時要更換病員服及床單，室內(nèi)每日消毒1次，床頭柜等物品用清潔消毒劑清潔。⑥活動性肝炎給予積極治療，乙肝5項(xiàng)指標(biāo)陰性者給予注射基因重組乙肝疫苗。⑦血透患者及醫(yī)護(hù)人員定期檢測乙肝5項(xiàng)指標(biāo)及丙肝抗體，陰性者也注射基因重組乙肝疫苗。⑧盡可能地應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素，積極有效地治療貧血，以減少患者輸血次數(shù)。目前，對丙肝尚無預(yù)防疫苗，但乙肝疫苗已成功用于臨床多年，血透患者應(yīng)常規(guī)接種乙肝疫苗。

[1]王梅,云銳,左力,等.血液透析患者實(shí)施丙肝及乙肝預(yù)防控制措施的效果比較[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2000,20(4):208.

[2]Pru CE,Cuervo C,Ardila M,et al.Hepatitis transmawon through dialysis machines[J].ASAIO J,7994,40(3):889.

[3]Kumar H,Naqvi SA,Ahmed A,et al.Hepatitis C virus antihodies in hemodialysis vs non-dialysis patients[J].J Yak Med Assoc,1991,44(2):28.

[4]潘健濤,陳雄輝,蔡宗仰,等.血液透析患者肝炎病毒醫(yī)院感染的預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(6):407-409.

Objective To understand infection rate and its related factors of the maintenance hemodialysis patients with hepatitis virus infection,and explore its prevention and control measures. Methods Results of laboratory data of 150 cases of hemodialysis patients with chronic renal failure retrospectively analyzed.Results Infection rate of the maintenance of hemodialysis patients with hepatitis B and C virus were 12.50%,42.67%respectively.In HCV infection group,non-infection group , there is signif i cant difference in the frequence of blood transfusions,and hemodialysis time limit, whereas in HBV infection group, the non-infection group ,the frequence of blood transfusion, hemodialysis time limit was no signif i cant difference. Conclusion Viral hepatitis is still hemodialysis (HD)of the main one complication, of which the highest incidence of HCV strict disinfection measures, blood screening is essential to reduce blood transfusions,dialysis in the reduction of hepatitis B virus infection.

Hemodialysis; Hepatitis virus; Precaution

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.013

524002 廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院腎內(nèi)科 (徐曉英 劉付敬樟)