巢偉忠 仇鐵峰

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎性反應(yīng)，包括具有明確潛伏期的病原體感染而入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎［1］。近年來隨著人口老齡化，老年CAP患者正逐年漸增多，老年人由于其生理功能減退，免疫功能低下等多種原因使正常菌群失調(diào)，使細(xì)菌病原體及耐藥性都發(fā)生了變化。為此，對(duì)我院2008年1月至2009年12月間收治的97例老年CAP患者細(xì)菌分布特點(diǎn)及耐藥情況進(jìn)行分析，以供臨床參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 病例選擇 為我院呼吸內(nèi)科于2008年1月至2009年1月收治的97例痰培養(yǎng)陽性的老年社區(qū)獲得性肺炎患者。其中男性64例，女性33例，年齡60～94歲，平均(67.8±7.7)歲，患者臨床癥狀、體征、全胸片等輔助檢查符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］;同時(shí)臨床排除腫瘤、糖尿病、結(jié)核、結(jié)締組織病等免疫受損性基礎(chǔ)病。

1.2 臨床表現(xiàn) 在97例患者中63例有不同程度的咳嗽、咳痰、氣急;27例有畏寒、發(fā)熱、體溫波動(dòng)于 37.8℃ ～38.9℃;11例有胸痛;47例肺部可聞及濕性羅音且胸片表現(xiàn)為肺部有點(diǎn)、片狀浸潤(rùn)陰影。

1.3 方法 患者均于入院后24～48 h內(nèi)或使用抗生素前連續(xù)留痰3次，留痰前用清水漱口2～3次，輕咳出咽部分泌物，再用清水漱口，用力咳出深部痰液于培養(yǎng)皿中，立即送細(xì)菌室進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。藥敏實(shí)驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 97例標(biāo)本中共分離出細(xì)菌103株，有6例為復(fù)合菌感染，復(fù)合菌感染率為6.19%。革蘭陽性球菌占25.24%(26株)，主要為葡萄球菌12株(11.65%)、鏈球菌屬 9株(8.74%)、其他 G+球菌 5株(4.85%);G-占70.87%(73株);流感嗜血桿菌23株(22.33%)、肺炎克雷伯菌19株(18.45%)、大腸埃希菌11株(10.68%)、銅綠假單胞菌10株(9.71%)、其他G-桿菌10株(9.71%);真菌占3.88%(4株)。致病菌分布見表1。

表1 97例老年CAP患者主要致病菌分布

2.2 藥敏結(jié)果 從分離細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)來看，細(xì)菌對(duì)常用的抗生素有較高的耐藥率。革蘭陽性球菌中葡萄球菌對(duì)氨基糖苷類及喹諾酮類耐藥率＞70%;對(duì)頭孢菌素的耐藥率＞50%;對(duì)哌拉西林耐藥率較低僅為38.2%;鏈球菌除對(duì)氨基糖苷類有較高的耐藥率＞70%以外，喹諾酮類、頭孢菌素的耐藥率均低于50%。革蘭氏陰性桿菌中流感嗜血桿菌對(duì)喹諾酮類、哌拉西林、頭孢他啶、較為敏感，克雷伯桿菌對(duì)哌拉西林、氨基糖苷類及頭孢他啶較敏感，但對(duì)于喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮的耐藥率達(dá)40%以上;銅綠假單胞菌對(duì)于哌拉西林、頭孢他啶、氨基糖甙類較為敏感，對(duì)于喹諾酮類藥物的耐藥率達(dá)50%以上，對(duì)于及頭孢哌酮、頭孢他啶的耐藥率在30%～40%之間。大腸埃希菌對(duì)于哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢他啶敏感，但對(duì)于喹諾酮類、頭孢噻肟有較高的耐藥性。本組所有患者未出現(xiàn)對(duì)碳青霉烯耐藥的致病菌株。主要致病菌對(duì)抗生素的耐藥率詳見表2。

表2 主要致病菌對(duì)抗生素的耐藥率(%)

3 討論

老年患者因其呼吸器官功能減退，自我防御功能減弱，易感因素多，因而肺部感染成為老年人常見的感染性疾病。自抗生素問世以來，感染性疾病的治療取得了巨大的成功，但隨著人口老齡化的不斷加速，危重患者救治成功率的提高，大量激素、抗生素的使用，老年人群的下呼吸道感染的細(xì)菌及耐藥情況發(fā)生了很大的變化。以前認(rèn)為在社區(qū)獲得性肺部感染的病原菌中，以肺炎球菌為主(約占40%)，革蘭陰性桿菌占20%左右，本組結(jié)果顯示但可以發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌所占的比例已超過60%。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道提示，從50年代至90年代末，在老年人社區(qū)獲得性肺部感染中，革蘭陽性球菌的比例已由原來的87.63%逐漸降至50%左右，而革蘭陰性桿菌的感染率也由最初的12.57%上升至50.62%左右［2］。本文結(jié)果也基本與之類似。主要致病菌為流感嗜血桿菌、克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌和葡萄球菌，革蘭陽性球菌中以葡萄球菌占多數(shù)(12/26)，主要原因要考慮與患者局部和全身抵抗力降低，大量定植于鼻咽部及氣道的葡萄球菌被吸入，從而細(xì)菌在肺內(nèi)繁殖，導(dǎo)致感染［3］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道老年CAP患者的病原菌中非典型病原體(包括肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌)約占總數(shù)25% ～40%［4］。這可能與國(guó)內(nèi)對(duì)病原學(xué)檢查重視不夠，標(biāo)本送檢率低，而且受實(shí)驗(yàn)室工作條件限制和采集標(biāo)本前已普遍使用大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類抗生素及標(biāo)本采集后到接種的時(shí)間太長(zhǎng)等因素有關(guān)［5］。

從藥敏試驗(yàn)的結(jié)果來看，大部分細(xì)菌對(duì)于喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢噻肟類藥物均有較高的耐藥率，這有可能除了細(xì)菌本身的生物學(xué)特性有關(guān)以外，不排除上述抗生素在人類及農(nóng)、畜牧業(yè)中的/過度使用有關(guān)。因此在對(duì)老年CAP的藥物選擇時(shí)可以考慮藥物的輪換使用:一方面可以更有效的控制和改善臨床癥狀，另一方面也可以使上述藥物的耐藥率得到改善。本組中所有致病菌均對(duì)泰能敏感，因此泰能依然可以認(rèn)為是老年CAP患者最有效的抗生素。據(jù)相關(guān)資料顯示，老年慢性阻塞性肺病(COPD)患者肺部感染的高耐藥率，特別是革蘭陰性桿菌對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥，及同時(shí)對(duì)第3代頭孢菌素類及氨基糖苷類的交叉耐藥已成為臨床工作中的難點(diǎn)問題。

在抗菌藥物使用的選擇性壓力下，呼吸道病原菌耐藥性不斷出現(xiàn)，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象已成為全球問題。呼吸道病原菌對(duì)臨床常用抗生素的耐藥性國(guó)家之間、地區(qū)之間差異很大，且正在不斷提高。老年患者社區(qū)獲得性肺炎致病菌有多重耐藥的出現(xiàn)，這是老年人自身的生理特點(diǎn)及環(huán)境、抗菌藥物的不規(guī)范使用和細(xì)菌特性共同長(zhǎng)期作用下經(jīng)過選擇淘汰的結(jié)果。因此，對(duì)于老年患者發(fā)生肺部感染時(shí)，要盡可能及時(shí)獲得病原學(xué)依據(jù)及藥敏結(jié)果，選擇合適的抗菌藥物，制定有效的感染控制措施，以減少和限制細(xì)菌耐藥的發(fā)生，延長(zhǎng)抗生素的使用壽命，以促進(jìn)患者的早日康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10):651-655.

［2］張青.老年人下呼吸道感染的病原菌分布與耐藥性.中國(guó)抗感染化療雜志，2002，2(1):40-41.

［3］Via J，MarcosA.MarcoF，et al.In vitro antimicrobial Production of beta-Iactamases，aminoglycoside madifying enzymes and chloramphenicol aceyltransferase and susceptibility of clinical isolates of acintobacterbaumanni.Antimicrob AgentsChemother，2002，37:138.

［4］Mandell LA，Bartlett JG，Dowell SF，et al.Update of practice guidelines for management of community-acquired pneumonia in immunocompe-tentadults .Clin InfectDis，2003，37:1405-33.

［5］黃海輝，張嬰元，黃紹光，等.上海地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)調(diào)查.中國(guó)抗感染化療染雜志，2003，3(6):321-324.