張碧茹 龔堅(jiān) 鄭億慶 梁茂金 彭解人

肌緊張性發(fā)聲障礙患者發(fā)聲空氣動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分析

張碧茹1，2龔堅(jiān)1鄭億慶1梁茂金1彭解人1

目的 分析肌緊張性發(fā)聲障礙（muscular tension dysphonia，MTD）患者發(fā)聲空氣動(dòng)力學(xué)特性，探討該方法在MTD診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法 采用言語發(fā)聲空氣動(dòng)力學(xué)測(cè)試系統(tǒng)分別測(cè)量21例肌緊張性發(fā)聲障礙患者及20例正常成人舒適發(fā)聲時(shí)的聲門下壓、聲門阻力、平均氣流率及最長聲時(shí)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 與正常成人比較，MTD患者聲門下壓和聲門阻力升高，平均氣流率下降，最長聲時(shí)縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。結(jié)論 空氣動(dòng)力學(xué)分析能有效評(píng)估MTD患者的發(fā)聲功能，可用于MTD疾病的診斷和療效觀察。

肌緊張性發(fā)聲障礙； 空氣動(dòng)力學(xué)

肌緊張性發(fā)聲障礙（muscular tension dysphonia，MTD）也稱功能過強(qiáng)性發(fā)聲障礙，是上世紀(jì)提出的一種由于過度或錯(cuò)誤使用嗓音引起過分的喉肌收縮而出現(xiàn)的嗓音異常［1～3］。其特征為發(fā)聲器官的解剖形態(tài)正常，但由于長期過強(qiáng)或過度用力的不良發(fā)聲行為致使發(fā)聲器官之間功能不協(xié)調(diào)而出現(xiàn)的嗓音異常［4］，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚?？諝鈩?dòng)力學(xué)指標(biāo)雖然不能直接反映聲帶的振動(dòng)及嗓音質(zhì)量，但能間接反映喉的發(fā)聲功能，已經(jīng)成為發(fā)聲功能檢查的重要手段之一。本研究通過對(duì)21例MTD患者及20例正常成人進(jìn)行發(fā)聲空氣動(dòng)力學(xué)多項(xiàng)指標(biāo)對(duì)照分析，探討該方法在MTD診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 測(cè)試對(duì)象

1.1.1 病例組 MTD患者21例，均為中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診患者，男6例，女15例，年齡18～52歲，平均37.4±11.47歲。入選標(biāo)準(zhǔn)為：有發(fā)聲障礙表現(xiàn)（患者主訴發(fā)聲異常、聲音嘶啞、發(fā)聲易疲勞等），有過度用力發(fā)聲行為，發(fā)聲時(shí)頸部肌肉張力高，可伴有頸外靜脈怒張，頸根部增粗，喉結(jié)位置高于正常，觸診感震顫。喉鏡檢查聲帶形態(tài)、色澤正常，未發(fā)現(xiàn)聲帶的器質(zhì)性病變，有雙側(cè)聲帶邊緣互相擠壓、聲門后區(qū)可見間隙、室?guī)н^度內(nèi)收、喉前后擠壓、由于過度的喉擠壓導(dǎo)致喉部呈括約肌樣改變等表現(xiàn)之一者［1～3，5］。

1.1.2 對(duì)照組 正常成年人20例，男5例，女15例，年齡20～51歲，平均35.2±11.51歲。均發(fā)聲正常，無吸煙史，未受過專業(yè)發(fā)聲或歌唱訓(xùn)練，無咽喉、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；喉鏡檢查聲帶形態(tài)、色澤及運(yùn)動(dòng)正常。

1.2 測(cè)試方法 采用美國Kay pentax的言語發(fā)聲空氣動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)（phonatory aerodynamic system（PAS）Model6600）對(duì)上述對(duì)象進(jìn)行聲門下壓、聲門阻力、平均氣流率、最長發(fā)聲時(shí)間的檢測(cè)。數(shù)據(jù)采集前均據(jù)儀器設(shè)置的閾值校正系統(tǒng)，對(duì)受檢者進(jìn)行簡(jiǎn)單的訓(xùn)練，直至其能舒適地執(zhí)行指令。

1.2.1 測(cè)試舒適發(fā)聲狀態(tài)下的聲門下壓、聲門阻力將口腔內(nèi)導(dǎo)管伸入受檢者口腔內(nèi)約2.5 cm，注意管口不能被舌頭或上腭堵塞；囑患者將面罩扣緊口鼻，避免漏氣，然后囑受檢者用舒適音發(fā)／pa／音節(jié)，一口氣連續(xù)發(fā)5～7次，平均每秒1～2次。放棄首次及末次數(shù)據(jù)，對(duì)其余數(shù)據(jù)用VOICING EFFICIENCY指令進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)分析，記錄聲門下壓、聲門阻力數(shù)值。

1.2.2 測(cè)試平均氣流率 囑受檢者將面罩扣緊口鼻，避免漏氣。然后囑其發(fā)／a／音節(jié)，聲強(qiáng)控制在72 dB左右，持續(xù)3～5秒，重復(fù)3次，每次發(fā)聲前休息3～4秒。取中間平穩(wěn)段數(shù)據(jù)，對(duì)其用COMFORTABLE SUSTAINED PHONATION指令進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)分析，記錄平均氣流率，取3次測(cè)量數(shù)據(jù)的平均值。

1.2.3 測(cè)試最長聲時(shí) 囑受檢者深吸一口氣，然后將面罩扣緊口鼻，避免漏氣，再囑其以舒適音持續(xù)發(fā)／a／音節(jié)，直至不能發(fā)聲時(shí)止，共重復(fù)3次。對(duì)其用MAXIMUM SUSTAINED PHONATION指令進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)分析，記錄最長聲時(shí)，取3次測(cè)量數(shù)據(jù)的最大值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用秩和檢驗(yàn)對(duì)測(cè)得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

病例組與對(duì)照組的空氣動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組受試者的空氣動(dòng)力學(xué)檢測(cè)結(jié)果比

表1 兩組受試者的空氣動(dòng)力學(xué)檢測(cè)結(jié)果比

組別例數(shù)（例）聲門下壓（cm H2O）平均氣流率（l／s）聲門阻力［cm H2O／（l／s）］最長聲時(shí)（s）病例組21 9.96±2.70（5.77～15.40）0.06±0.04（0.01～0.16）159.50±268.00（30.86～1118.00）13.33±5.50（4.97～26.47）對(duì)照組20 5.69±1.45（3.64～8.14）25.37±7.03（17.26～48.46）P值＜0.001 0.017 0.010＜0.001 0.09±0.05（0.03～0.17）56.26±39.90（17.55～174.42）

MTD患者的聲門下壓及聲門阻力較正常人升高，平均氣流率減小，最長聲時(shí)縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。

3 討論

MTD又稱功能亢進(jìn)性發(fā)聲障礙、功能過強(qiáng)性發(fā)聲障礙、肌誤用性發(fā)聲障礙、肌緊張性發(fā)聲障礙、機(jī)械性嗓音疾病、高功能性發(fā)聲障礙、喉緊張－疲乏癥、喉等容性發(fā)聲障礙等［6］，其病因是多因性的，通常是在某些誘發(fā)因素的作用下，誤用和濫用嗓音，最終導(dǎo)致發(fā)聲障礙。MTD好發(fā)于中年女性［6］，本研究對(duì)象中男女之比為1：3，且以中年女性居多，與報(bào)道觀點(diǎn)一致。MTD臨床特征多樣，Morrison［1，7］報(bào)告其最主要的臨床特征包括喉部燒灼感、聲音緊張、發(fā)聲費(fèi)力、音調(diào)高尖，發(fā)聲時(shí)呼吸表淺，發(fā)聲時(shí)喉結(jié)位置高于正常，舌骨上肌群緊張，喉鏡檢查可見聲帶無器質(zhì)性病變、發(fā)聲時(shí)雙側(cè)聲帶邊緣互相擠壓、聲門后區(qū)可見間隙、室?guī)н^度內(nèi)收、喉前后擠壓、由于過度的喉擠壓導(dǎo)致喉部呈括約肌樣改變的特征［2］。Sama［8］對(duì)MTD患者及正常人群進(jìn)行臨床特征分析研究，指出超過60%的正常成人會(huì)表現(xiàn)出一種或多種的MTD相關(guān)特征（包括Morrison－Rammage特征［1］及Van Lawrence等1987年提出的纖維喉鏡下MTD的6種表現(xiàn)），且患者與正常人之間的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，僅僅依靠臨床表現(xiàn)及喉鏡檢查結(jié)果對(duì)MTD進(jìn)行診斷存在不足。

空氣動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)發(fā)聲功能的評(píng)估有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其中，聲門下壓、平均氣流率、聲門阻力與發(fā)聲器官的張力、質(zhì)量、聲門閉合的程度有關(guān)，與嗓音疾病聯(lián)系較緊密，可反映喉功能狀態(tài)。聲門下壓是指肺內(nèi)氣壓到達(dá)聲門下的壓力，根據(jù)唇音阻斷現(xiàn)象［9，10］，聲門下壓與口腔內(nèi)壓相等，故可通過測(cè)量口腔內(nèi)的壓力來間接反應(yīng)聲門下壓。正常發(fā)聲或說話時(shí)的聲門下壓僅為5～8 cm H2O。本研究結(jié)果顯示，MTD患者的聲門下壓高于正常對(duì)照組（P＜0.001），最高可達(dá)15.40 cm H2O?？梢?，MTD患者由于喉肌緊張導(dǎo)致聲帶質(zhì)量及張力增加，聲帶振動(dòng)受影響，需提高聲門下壓力來維持聲帶張力及振動(dòng)；同時(shí)，MTD患者一般有用力發(fā)聲和大聲說話的習(xí)慣，舒適發(fā)聲時(shí)聲強(qiáng)也較正常人高，從而導(dǎo)致聲門下壓升高。本研究檢測(cè)到部分患者舒適發(fā)聲時(shí)聲強(qiáng)不高但仍表現(xiàn)為聲門下壓升高，故認(rèn)為喉肌緊張可能是MTD患者聲門下壓明顯升高的主要原因。

一項(xiàng)關(guān)于日本人群的研究［11］指出，正常人平均氣流率為89～141 ml／s，低于40 ml／s或高于200ml／s應(yīng)視為異常。平均氣流率與聲音強(qiáng)度有關(guān)，因此，本研究要求受檢者發(fā)聲強(qiáng)度維持于72 dB左右，以排除聲強(qiáng)對(duì)其的影響，此時(shí)，平均氣流率主要與聲門閉合程度明顯相關(guān)，聲門閉合程度降低，則氣流率增高，反之則氣流率降低。氣流率與聲帶質(zhì)量、張力也有關(guān)，Kitajima［12］報(bào)告聲帶張力增加（如痙攣性發(fā)聲障礙），則氣流率明顯下降。多數(shù)MTD患者表現(xiàn)為喉部肌肉的過強(qiáng)收縮，聲門關(guān)閉過強(qiáng)，聲帶張力增加，其平均氣流率必然下降。本研究中，病例組的平均氣流率較對(duì)照組下降，但有2例患者平均氣流率較高，究其原因，部分MTD患者由于環(huán)杓肌前后區(qū)收縮不同步，在喉鏡下可見發(fā)聲時(shí)聲帶前部互相擠壓，聲門后區(qū)留有間隙［2］，這種聲門閉合不全導(dǎo)致了氣流率的反常升高。

聲門阻力為聲門區(qū)聲帶運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)所形成的對(duì)聲門下氣流的阻礙作用大小的變量，與聲帶張力及聲門閉合有關(guān)。痙攣性發(fā)聲障礙患者聲門阻力可升高［12］，可能與聲帶張力過高有關(guān)，當(dāng)痙攣性發(fā)聲狀態(tài)改善后其聲門阻力有所降低。本研究中，MTD患者的聲門阻力較正常組升高，但由于聲門阻力的計(jì)算方法為聲門下壓與平均氣流率的商，而MTD患者表現(xiàn)為聲門下壓升高與氣流率的下降，導(dǎo)致聲門阻力的波動(dòng)范圍擴(kuò)大，波動(dòng)于30.86～1118 cm H2O／（ml／s），與臺(tái)灣人群的研究結(jié)果相似［13］，削弱了其在臨床疾病診斷中的作用。

大量研究表明，多種嗓音疾病患者均表現(xiàn)為最長聲時(shí)縮短，本研究中MTD患者由于喉肌緊張及喉部肌肉控制不穩(wěn)定，最長聲時(shí)明顯縮短。

總之，與正常人比較，MTD患者的發(fā)聲空氣動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化明顯，其中以聲門下壓升高和最長聲時(shí)縮短最為顯著，可見，發(fā)聲的空氣動(dòng)力學(xué)檢測(cè)評(píng)估MTD的發(fā)聲功能狀態(tài)有一定的臨床意義，可用于MTD的診斷和療效觀察。

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（2009－12－03收稿）

（本文編輯 周濤）

The Voice Aerodynamic AnaIysis of 21 Patients with MuscuIar Tension Dysphonia

Zhang Biru*，Gong Jian，Zheng Yiqing，Liang Maojin，Peng Jieren
（*Department of OtorhinoIaryngoIogy Head and Neck Surgery，Sun Yat－sen MemoriaI HospitaI，Sun Yat－sen University，Guangzhou，510120，China）

Objective To investigate the aerodynamic multi－paremeters of the muscular tension dysphonia（MTD）patients and to assess the application of the aerodynamic analysis of the voice in the diagnosis and treatment of MTD.Methods Voice aerodynamic analysis about 19 MTD patients and 20 normal adults was studied，including subglottal pressure level，glottal resistance，average glottal airflow rate，and maximum phonation time were recorded by phonatory aerodynamic system and analyzed.ResuIts The value of subglottal pressure level，glottal resistance was greater for the MTD patients than for normal adults.Conversely，the value of average glottal airflow rate and maximum phonation time was smaller for the MTD patients than for normal adults.The difference was significantly in acoustic analysis.ConcIusion Multi－paremeters of phonatory aerodynamic system were significantly different in patients with MTD，which indicates that voice aerodynamic analysis can evaluate the volcal function of patients with MTD.It means a great lot in the diagnosis and management of MTD.

Muscular tension dysphonia； Aerodynamics

10.3969／j.issn.1006－7299.2010.04.010

R767.92

A

1006－7299（2010）04－0344－03

1 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻咽喉科（廣州 510120）； 2 佛山市順德第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

張碧茹，女，廣東人，在讀碩士研究生，主要研究方向?yàn)樯ひ翎t(yī)學(xué)。

鄭億慶（Email：zhengyiq＠m(xù)ail.sysu.edu.cn）