謝立云

（湖南省益陽市人民醫(yī)院，湖南益陽 413001）

股骨頸骨折是創(chuàng)傷骨科的常見病，易導(dǎo)致患者行動障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。股骨頸骨折多發(fā)生于老年人群，且隨著年齡的增加，患者出院時的行走能力和生存預(yù)后越差[1]。老年股骨頸骨折患者發(fā)病后易出現(xiàn)不同程度的情緒障礙[2]，且需長期臥床，并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者的治療效果。筆者通過對40例老年股骨頸骨折患者實施包括心理護(hù)理、階段性功能鍛煉、并發(fā)癥護(hù)理和出院后指導(dǎo)等在內(nèi)的系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，旨在探討系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)對老年股骨頸骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力、抑郁情緒和并發(fā)癥發(fā)生率的影響，為老年股骨頸骨折的臨床護(hù)理干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2008年7月～2009年7月入住我院骨外科擬行手術(shù)的老年股骨頸骨折患者80例。除外標(biāo)準(zhǔn)：偏癱、心肺疾病和帕金森病等影響活動的疾??；有理解力、記憶力等認(rèn)知障礙者；骨髓炎或骨腫瘤；術(shù)前即不能行走或不能耐受功能鍛煉；既往有對側(cè)髖部或下肢骨折手術(shù)史者。其中男34例，女46例，年齡61～85(72.4±8.2)歲。所有患者均為閉合性骨折，骨折位于左側(cè)35例，右側(cè)45例。骨折前合并心臟病4例，糖尿病5例，慢性支氣管炎6例?；颊甙醋≡簳r間的先后順序隨機(jī)分為觀察組和對照組，各40例。兩組在年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式、手術(shù)方式、骨折部位和合并癥等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，均P>0.05，具有可比性。

1.2 護(hù)理干預(yù)

對照組僅給予骨科常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上實施包括心理護(hù)理、階段性功能鍛煉、并發(fā)癥護(hù)理和出院后指導(dǎo)等在內(nèi)的系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 心理護(hù)理 在建立良好的護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者不同性別、年齡、職業(yè)、文化程度等向其講解股骨頸骨折相關(guān)知識、手術(shù)方法和目的、治療效果和可能發(fā)生的并發(fā)癥和相應(yīng)防治措施，在詳細(xì)評估患者的心理健康狀況的基礎(chǔ)上，及時進(jìn)行有針對性的心理指導(dǎo)，教給患者暗示、轉(zhuǎn)移和自我分析等心理調(diào)節(jié)方法，使其改變錯誤認(rèn)知，減少或消除及焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，保持情緒穩(wěn)定，增進(jìn)其心理健康，提高治療和護(hù)理的依從性。

1.2.2 階段性功能鍛煉 告知患者功能鍛煉的目的、方法和意義以及術(shù)后保護(hù)髖關(guān)節(jié)的方法。遵循因人而異、循序漸進(jìn)、持之以恒、主動參與的原則指導(dǎo)患者進(jìn)行階段性功能鍛煉：①第一階段，時間為術(shù)后當(dāng)天～術(shù)后第1周。指導(dǎo)患者術(shù)后正確體位的擺放和深呼吸訓(xùn)練；指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，20次/組，3組/d；指導(dǎo)患者進(jìn)行髂腰肌、臀大肌、臀中肌和內(nèi)收肌等長收縮訓(xùn)練，20次/組，3組/d；指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，20次/組，2組/d；指導(dǎo)患者進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸被動訓(xùn)練，20次/組，3組/d。②第二階段，時間為術(shù)后1～2周。指導(dǎo)患者進(jìn)行仰臥直腿抬高和屈髖訓(xùn)練；指導(dǎo)患者進(jìn)行抬臀和收腰活動；指導(dǎo)患者進(jìn)行膝、髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練和全身各大關(guān)節(jié)活動。③第三階段，時間為術(shù)后第3～5周。根據(jù)患者愈合情況，指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練，逐漸加大外展活動度及運(yùn)動量；指導(dǎo)患者進(jìn)行步行訓(xùn)練、日常生活活動能力訓(xùn)練和上下樓梯訓(xùn)練。④第四階段，時間為術(shù)后6～8周。骨痂愈合后，指導(dǎo)患者正確的下床方法；指導(dǎo)患者進(jìn)行全負(fù)重步行訓(xùn)練。出院前指導(dǎo)患者正確掌握免負(fù)重、部分負(fù)重和負(fù)重的鍛煉方法。

1.2.3 并發(fā)癥護(hù)理 ①預(yù)防感染。切口敞開換藥并根據(jù)藥敏試驗選用抗生素外敷以預(yù)防切口感染；加強(qiáng)呼吸道護(hù)理以預(yù)防肺部感染，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，必要時給予消炎、化痰藥物（如糜蛋白酶加慶大霉素加地塞米松）霧化吸入；告知患者注意保持會陰部清潔、增加飲水?dāng)z入量以稀釋尿液、確保尿管引流通暢以預(yù)防尿路感染。②預(yù)防血管栓塞。密切觀察患肢的腫脹、疼痛和循環(huán)情況，抬高患肢。術(shù)后給予小劑量肝素或低分子右旋糖酐靜脈滴注和口服小劑量阿司匹林以加強(qiáng)患者機(jī)體抗凝作用；指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和患肢主動屈伸運(yùn)動，協(xié)助進(jìn)行患肢按摩，確保髖部負(fù)壓引流通暢，防止髖部和腹股溝部出現(xiàn)腫脹；避免在下肢同一靜脈反復(fù)穿刺和靜脈注射刺激性藥物。③預(yù)防壓瘡。術(shù)后使用海綿墊或氣墊床，保持皮膚和床單清潔干燥以減輕局部物理性刺激，經(jīng)常變更體位，每2小時翻身1次，翻身時確?；贾幱谕庹刮徊⒊室恢本€；教會患者進(jìn)行自主翻身；用溫水擦洗足并按摩足跟與足背部以促進(jìn)局部血液循環(huán)。

1.2.4 出院后指導(dǎo) 包括體位指導(dǎo)、功能活動指導(dǎo)、日?；顒又笇?dǎo)、飲食指導(dǎo)和要求定期復(fù)診等。

1.3 觀測指標(biāo)

采用Harris髖關(guān)節(jié)評分[3]評價兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)程度；采用簡易Barthel指數(shù)[4]評定兩組患者日常生活能力；采用老年抑郁量表（GDS）[5]評估兩組患者的抑郁水平；觀察兩組患者切口感染、肺部感染、尿路感染、壓瘡和血管栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件包進(jìn)行分析。計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，數(shù)據(jù)比較采用 t或 t'檢驗，計數(shù)資料采用Pearson卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點的Harris髖關(guān)節(jié)總評分、Barthel指數(shù)和GDS評分比較

出院后3個月觀察組的Harris髖關(guān)節(jié)總評分和Barthel指數(shù)明顯高于對照組，而GDS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，均P<0.01。見表1。

表1 兩組患者不同時點的Harris髖關(guān)節(jié)總評分、Barthel指數(shù)和 GDS 評分比較（x±s，分）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組切口感染、肺部感染、尿路感染、壓瘡和血管栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，均P<0.01。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討論

老年股骨頸骨折多系意外突然發(fā)病，患者無心理準(zhǔn)備，對疾病相關(guān)知識缺乏，加上傷肢髖部劇痛無法活動，手術(shù)治療后恢復(fù)期漫長，患者心理負(fù)擔(dān)重，易產(chǎn)生許多復(fù)雜的心理問題，主要表現(xiàn)為依賴心理、角色認(rèn)知沖突、抑郁、焦慮、自責(zé)和恐懼等，直接影響臨床療效、患者的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量。陳月春等[6]研究發(fā)現(xiàn)，早期實施有效的心理干預(yù)，可明顯改善股骨頸骨折患者的依賴心理、角色認(rèn)知沖突、抑郁、焦慮、自責(zé)和恐懼等負(fù)性心理，提高其康復(fù)效果。肖莉等[7]研究表明，在對股骨頸骨折患者的心理問題分析的基礎(chǔ)上正確地進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，可顯著改善患者的人際敏感、抑郁、恐懼、焦慮等心理問題，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。抑郁是一種以經(jīng)常性情緒低落為主要特點的心理障礙，不僅影響患者的情緒，還會影響其認(rèn)知行為，影響患者康復(fù)訓(xùn)練的參與度，不利于患者盡快康復(fù)。而患肢功能恢復(fù)狀況未達(dá)到患者的預(yù)期時反過來又可加重患者的抑郁程度，使患者功能訓(xùn)練的依從性降低。本組資料顯示，干預(yù)前兩組的GDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在出院后3個月時，觀察組的GDS評分顯著低于對照組，表明系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)可明顯降低老年股骨頸骨折患者的抑郁水平，增強(qiáng)其對患肢功能恢復(fù)的自信心，提高其功能訓(xùn)練的依從性，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。因此，護(hù)理人員應(yīng)在對患者各個時期的心理進(jìn)行評估的基礎(chǔ)上制訂相應(yīng)的護(hù)理計劃，針對老年人的心理和生理特點給予分期心理護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。老年髖部骨折患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)是一個長期的過程，術(shù)后積極有效的康復(fù)鍛煉對減少并發(fā)癥、恢復(fù)肌力及其協(xié)調(diào)性、達(dá)到患髖最佳狀態(tài)起著關(guān)鍵作用，促進(jìn)老年髖部骨折患者術(shù)后身心功能恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，出院后3個月觀察組的Harris髖關(guān)節(jié)總評分明顯高于對照組，表明經(jīng)系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)后，老年股骨頸骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能有了明顯改善，提示系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)有助于改善老年股骨頸骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能，提高其生活質(zhì)量。日常生活能力既可反映老年人的自理程度，又可間接預(yù)示其生活質(zhì)量。老年股骨頸骨折患者因髖部創(chuàng)傷、術(shù)后肢體功能受限及長時間臥床常導(dǎo)致其日常生活能力嚴(yán)重受損。本研究結(jié)果顯示，出院后3個月觀察組的Barthel指數(shù)明顯高于對照組，表明系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)有助于提高患者術(shù)后日常生活能力水平，對患者的肢體功能的恢復(fù)有著積極的作用。老年人骨質(zhì)疏松，供血差，股骨頭極易缺血壞死，加上老年股骨頸骨折后需長期臥床，其機(jī)體代償和組織修復(fù)能力顯著降低，易發(fā)生切口感染、肺部感染、尿路感染、壓瘡和血管栓塞等并發(fā)癥。本組資料顯示，觀察組切口感染、肺部感染、尿路感染、壓瘡和血管栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，表明系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)有助于減少老年股骨頸骨折患者并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)有助于改善老年股骨頸骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能，提高其日常生活能力，緩解其抑郁程度，減少其并發(fā)癥的發(fā)生。

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